Часть 2.

Болезнь, улавливаемая в таблице, проявляется через тело. Там она

встречает пространство, конфигурация которого совершенно отлична, а именно:

объемы и массы. Эта скованность определяет видимые формы, принимаемые

болезнью в организме больного: образ, каким она там распределяется,

проявляется, прогрессирует, разрушая ткани, движение или функции, вызыва

видимое на аутопсии поражение, запускает в том или ином месте проявлени

симптомов, провоцирует реакции, и, тем самым, направляется к благоприятному

или фатальному исходу. Речь идет о сложных и производных формах, с помощью

которых сущность болезни со своей табличной структурой артикулируется в

густом и плотном объеме организма и обретает в нем тело.

Каким образом плоское однородное пространство классов может стать

видимым в географической системе масс, дифференцированных своими объемами и

размерностями? Как болезнь, определяемая своим местом в семействе

подобных, может характеризоваться своим очагом в организме? Эта

проблема того, что требовало привлечения вторичного пространственного

распределения патологии.

В классификационной медицине органные проявления не являются абсолютно

необходимыми для определения болезни:

последняя может быть перемещена из одной точки в другую, задевать

другие телесные поверхности, оставаясь полностью идентичной своей природе.

Пространство тела и пространство болезни обладают свободой скольжени

относительно друг друга. Одно и то же спазматическое расстройство может

располагаться внизу живота, где оно вызывает диспепсию, закупорку внутренних

органов, задержку менструальных или геморроидальных выделений. В груди же --

сопровождаться удушьем, сердцебиением, ощущением комка в горле, приступами

кашля и,

33

наконец, достигая головы, вызывать эпилептические судороги, припадки и

коматозные состояния1. Это скольжение, сопровождающее большое количество

симптоматических классификации, может проявляться во времени у одного

индивида. Его также можно обнаружить, обследуя группу индивидов, у которых

пораженные участки различны: в своей висцеральной форме спазм встречаетс

чаще всего у лимфатических субъектов, в церебральной -- у сангвиников. Но, в

любом случае, сущностная патологическая конфигурация не искажена. Органы

являются прочной поддержкой болезни, никогда не образуя в ней обязательных

условий; система точек, определяющая отношения распределения в организме, не

является ни константной, ни необходимой, и они не имеют общего,

предварительно очерченного пространства.

В этом телесном пространстве, где она свободно циркулирует, болезнь

претерпевает трансформации и метаморфозы. Перемещение ее частично

преобразует. Носовое кровотечение может превратиться в кровохаркание или

кровоизлияние; единственно, должна быть установлена специфическая форма

излияния крови. Вот почему типологическая медицина во все времена своего

развития включала часть, связанную с симпатическим учением. Обе концепции

лишь усиливали друг друга для лучшего равновесия системы. Симпатическое

сообщение через организм иногда обеспечивается с помощью локализации

определенного посредника (диафрагма для судорог, желудок для расстройств

настроения), иногда -- через всю систему распространения, попадающую в

телесный комплекс (нервная система для боли, судорог, сосудистая система дл

воспаления), в других случаях -- простым функциональным соответствием

(подавление экскреции сообщается от кишечника до почек, и от

________________

1 Encyclopedie, article "Spasme".

34

последних к коже), и, наконец -- приведением в соответствие

чувствительности одной области к чувствительности другой (боли в пояснице

при водянке яичка). Но будь то соответствие, расстояние или посредничество,

анатомическое распределение болезни не меняет своей сущностной структуры.

Симпатическое отношение поддерживает игру между пространством локализации и

пространством конфигурации: оно определяет их взаимную свободу и предел этой

свободы.

Скорее даже не предел, а, следовало бы сказать, порог, так как по ту

сторону симпатического трансфера и гомологии, которую он подтверждает, связь

может устанавливаться от болезни к болезни, которая является причинной, не

будучи сродственной. Одна патологическая форма может порождать другую, очень

удаленную в нозологической таблице, с помощью свойственной ей созидательной

силы. Тело -- это место смежности, последовательности, смеси различных

типов. Отсюда сложности, отсюда смешанные формы, отсюда регулярные, или

менее частые, как между манией и параличом, последовательности. Хаслам

наблюдал психически больных, у которых "речь была затруднена, рот искривлен,

руки или ноги лишены произвольных движений, память ослаблена", и которые

чаще всего "не осознавали своего состояния"1. Переплетения симптомов,

одновременность их развернутых форм -- всего этого недостаточно дл

формирования единственной болезни. Отдаленность речевого возбуждения от

моторного паралича в таблице сродства болезней мешает хронологической

близости объединить их в одну группу. Отсюда идея причинности, проявляющаяс

в небольшом временном разрыве; то проявления безумия начальны, то моторные

знаки начинают развитие совокупности симптомов: "паралитические заболевани

являются причиной безуми

________________

1 J. Haslam, Observations on madness (London, 1798), p. 259.

35

значительно чаще, чем об этом думают. Они также -- очень частый

результат сумасшествия". Никакое симпатическое влияние не может здесь

преодолеть разрыв между типами, и общности симптомов в организме

недостаточно для того, чтобы установить единство, которое противоречит

сущностям. Существует все же межнозологическая причинность, роль которой

обратна симпатическому отношению: последнее сохраняет фундаментальную форму,

пересекая время и пространство; причинность обеспечивает одновременность и

пересекаемость, которые смешивают сущностную чистоту.

Время в этой патологии играет ограниченную роль. Допускается, что

болезнь может длиться, и что в этом развитии каждый эпизод мог бы появлятьс

в свою очередь. Начиная с Гиппократа, вычислялись критические дни. Было

известно значение артериальной пульсации: "Если пульс учащается на каждом

тринадцатом ударе или около него, кровоизлияние последует на четвертый день,

возможно, несколько раньше или позже. Если это наблюдается на каждом шестом

ударе, кровоизлияние произойдет через три дня... Наконец, если это

наблюдается на каждом четвертом, третьем или втором ударе, или если оно

постоянно, нужно ждать кровоизлияния в течение 24 часов"1. Но эта численно

фиксируемая длительность составляет часть важнейшей структуры болезни, так

же как хроническому катару надлежит через некоторое время стать чахоточной

лихорадкой. Эволюции или протяженности, которая сама бы единственно своей

логикой вносила новое событие, не существует, время интегрировано как

нозологическая константа, но не как органическая переменная. Время тела не

изменяется и еще в меньшей степени определяет время болезни.

______________________

1 Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires

sur la prediction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par

Nihell (Paris, 1748), p.2.

36

To, что заставляет сообщаться сущностное "тело" болезни с реальным

телом больного, это совсем не точки локализации или результаты лечения, это

скорее качества. Меккель в одном из опытов, изложенных в Королевской

академии Пруссии в 1764 году, объясняет, как он наблюдает повреждения мозга

при различных заболеваниях. Во время аутопсии он изымает из мозга небольшие

кубики одинакового объема (6 линий по ребру1) из различных участков мозговой

ткани: он сравнивает эти пробы между собой и с пробами, взятыми от других

трупов. Точный инструментарий этого сравнения -- весы. В случае туберкулеза,

болезни истощения, удельный вес мозга относительно ниже, чем при апоплексии,

болезни ожирения (1др. 3 3/4 гр.2 против 1др. 6--7гр.), тогда как у здоровых

субъектов, умерших естественной смертью, средний вес равен 1др. 5гр. В

зависимости от участка мозга этот вес может варьировать:

при туберкулезе в особенности легок мозжечок, а при апоплексии --

тяжелы срединные отделы3. И все же между болезнью и организмом есть точки

сцепления, точно расположенные по зональному принципу, но речь идет лишь о

секторах, где болезнь таинственна, или воплощает свои специфические

качества: мозг сумасшедших легок, сух и рыхл, так как сумасшествие -- это

заболевание живое, горячее, взрывчатое; мозг чахоточных будет истощен, вял,

инертен и бескровен, так как чахотка отнесена к общему классу геморрагий.

Качественная совокупность, характеризующая болезнь, располагается в органах,

которые поддерживают симптомы. Болезни тела сообщаются лишь через

непространственные качественные элементы.

____________________

1 1 линия равна 2,25 мм (Примеч. перев.).

2 Драхма, гран -- единицы массы, применявшиеся в аптекарской и

медицинской практике. Драхма= 1/8 унции, гран=64,8 мг (Примеч.

перев.).

3 Compte rendu in Gazette salutaire, t. XXI, 2 aout 1764.

37

В этих условиях понятно, что медицина обращена к некоторым формам

знания, которые Соваж описывает как математические: "Знать меру и уметь

измерять, например, определять силу и скорость пульса, интенсивность жара,

величину боли, силу кашля и других подобных симптомов"1. Если Меккель

измерял, то не для того, чтобы достичь знания в математической форме, дл

него речь шла об оценке интенсивности некоторых патологических качеств,

составляющих болезнь. Никакая механика, измеряющая тело, не может в ее

физических и математических частностях оценить патологический феномен;

судороги могут определяться усыханием, сужением нервной системы -- тем, что

явно принадлежит механике, но механике качеств, которые сцеплены, механике

движений, которые себя артикулируют, изменений, которые запускаютс

последовательно как серия, но не на уровне механики исчисляемых сегментов.

Речь может идти о механизме, который не принадлежит Механику. "Врачи должны

ограничиваться знанием силы лекарств и болезни посредством их воздействий,

они должны тщательно наблюдать и изучать их законы и не уставать в поисках

физических причин"2. Восприятие болезни все же предполагает качественный

подход; чтобы понять болезнь, нужно смотреть туда, где существуют сухость,

жар, возбуждение, где есть влажность, закупорка, слабость. Как различить под

той же самой лихорадкой, тем же самым кашлем, под тем же самым истощением

чахоточный плеврит, если не опознать там сухое воспаление легких, а здесь

серозный выпот? Как различить, если не по их качеству, судороги эпилептика,

страдающего от мозгового воспаления, от таких же судорог ипохондрика,

пораженного закупоркой внутренних органов? Проницательное восприятие

качеств, восприятие разли-

_______________

1 Sauvages, loc. cit., t.1, p. 91--92. 2 Tissot, Avis aux gens de

lettres sur leur sante (Lausanne, 1767), p. 28.

38

чий одного случая от другого, тонкое восприятие вариантов -- нужна вс

герменевтика патологических фактов, начиная с разнообразного многокрасочного

опыта, измерения всех переменных равновесия, избытка или недостатка:

"Человеческое тело состоит из сосудов и жидкости; ...когда сосуды и волокна

не имеют ни слишком высокого, ни слишком низкого тонуса, когда жидкости

обладают соответствующей консистенцией, когда они не слишком быстро и не

слишком медленно движутся -- человек находится в здоровом состоянии. Если

движение... слишком сильное, ткани отвердевают, жидкости становятся слишком

густыми; если оно слишком слабое, волокна ослабевают, и кровь замедляется"1.

И взгляд врача, открытый этим тончайшим свойствам, должен быть

внимателен к их изменчивости; расшифровка болезни в ее специфических

характеристиках покоится на утонченных формах восприятия, которые должны

оценивать каждое особое равновесие. Но в чем состоит эта особенность? Это не

особенность организма, в котором патологический процесс и реакци

разворачиваются уникальным способом, образуя "случай". Скорее речь идет о

качественных вариациях болезни, к которым добавляются, чтобы их видоизменить

до следующего уровня, вариации, представляющие собой темпераменты. То, что

классификационная медицина называет "частными историями", суть результаты

умножения, вызванного качественными вариациями (вследствие темперамента)

сущностных качеств, характеризующих болезни. Больной индивид оказывается в

месте, где появляется результат этого умножения.

Отсюда его парадоксальная позиция. Кто хочет знать болезнь, о которой

идет речь, должен удалить индивида в его неповторимых качествах. "Творец, --

говорит Циммерман, -- определил течение

____________

1 Ibid., p. 28.

39

большинства болезней непреложными законами, которые скорее открываются,

если течение болезни не прерывается или не затемняется самим больным"1. На

атом уровне больной -- лишь негативный элемент, но болезнь никогда не может

проявиться вне темперамента, его свойств, его живости или его тяжести, и,

даже если бы она сохраняла свой общий вид, ее черты в их деталях всегда

получают особенную окраску. И тот же Циммерман, узнающий в больном лишь

негатив болезни, "пытается иногда" против общих предписаний Сиденхама

"признавать лишь частные истории. Хотя природа в целом проста, она тем не

менее изменчива в частностях, в результате чего необходимо пытаться познать

ее в

целом и в частностях" 2.

Типологическая медицина обновляет внимание к индивиду. Внимание более

нетерпеливое и в меньшей степени переносящее общие формы восприятия,

скороспелое вычитывание сущности. "У некоторых эскулапов каждое утро -- 50

или 60 пациентов в приемной; они выслушивают жалобы каждого, разделяют их на

4 очереди, предписывая первой кровопускание, второй -- слабительное, третьей

-- клистир, а четвертой -- перемену воздуха"3. Это совершенно не имеет

отношения к медицине. То же самое встречается в госпитальной практике,

убивающей качество наблюдения и душащей таланты наблюдателя неисчислимостью

наблюдений. Медицинское восприятие не должно адресоваться ни к сериям, ни к

группам, оно должно структурироваться как взгляд через "лупу, которая,

будучи приложена к различным частям объекта, заставляет в них отмечать

другие детали, которые без этого не замечались"4 , и

___________________

1 Zimmermann, Traite de l'Experience (Paris, 1800), t.1, р. 122.

2 Ibid.,p. 184.

3 Ibid., p. 187.

4 Ibid.,p. 127.

40

начинать бесконечную работу познания единичных слабостей. В этом месте

обнаруживается тема портрета, затронутая ранее; больной -- это болезнь,

приобретшая особенные черты, данная здесь тенью и рельефом, вариациями,

нюансами, глубиной, и работа врача, когда он описывает болезнь, должна

воссоздавать эту живую плотность: "Нужно выразить те же самые недуги

больного, его собственное страдание с его же жестами, его же отношения в его

же словах и в его же жалобах"1.

Посредством игры первичного пространственного распределения,

типологическая медицина помещает болезнь в плоскость гомологии, где индивид

не может получить позитивного статуса, зато во вторичном пространственном

распределении он требует острого восприятия особенностей, свободного от

общепринятых медицинских структур, групповых взглядов и самого медицинского

опыта. Врач и больной втягиваются в бесконечно увеличивающуюся близость и

связываются: врач взглядом, который насторожен и всегда направлен к

постижению большего; больной -- совокупностью незаменимых и немых качеств,

которые его выдают, иначе говоря, демонстрируют и варьируют точные

упорядоченные формы болезни. Между нозологическими свойствами и

окончательными чертами, которые читаются на лице больного, качества свободно

пересекают тело. И медицинский взгляд не имеет оснований запаздывать к этому

телу, по крайней мере, к его плотности и его функционированию.

Будем называть третичным пространственным распределением совокупность

действий, с помощью которых болезнь в обществе очерчивается, блокируется,

изолируется и размещается в привилегированных и закрытых областях, или

распределяется по местам лечения, приспособленным для того, чтобы этому

_____________________

1 Ibid., p. 178.

41

благоприятствовать. Третичное -- значит, что речь идет о производных и

менее существенных структурах, чем предыдущие. Оно вводит систему мнении, к

которым прибегает группа, чтобы поддержать и защитить себя, практикует

исключение, устанавливает формы призрения, реагирует на страх смерти,

вытесняет или уменьшает нищету, вмешивается в болезнь или предоставляет ее

своему естественному течению. Но в большей степени, нежели другие формы

пространственного распределения, она является местом разнородных диалектик:

разнородных институализаций, хронологических разрывов, политических

движений, притязаний и утопий, экономических принуждений, социальных

столкновений. В нем, включенном в практику и медицинскую институализацию,

первичное и вторичное пространственные распределения сталкиваются с формами

социального пространства, генез структуры и законы которого имеют иную

природу, и все же, или скорее на этом основании, оно является исходным

пунктом наиболее радикальных дискуссий. Они возникают только начиная с него,

со всей неустойчивости медицинского опыта и определяют своим восприятием

наиболее конкретные измерения и новую почву.

Следуя типологической медицине, болезнь по праву рождения обладает

формами и периодами, чуждыми общественному пространству. Существует "дикая"

природа болезни, которая одновременно является ее истинной природой и

наиболее мудрым течением: одинокая, свободная от вмешательства медицинских

уловок, она дает проявиться упорядоченному и почти растительному рисунку ее

сущности. Но чем более социальное пространство, где она проявляется,

становится сложным, тем более она двнатурализируется. До цивилизации

люди стра-

_________________________

1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris,

1778--1780), t. II, p. 432-444.

42

дали лишь наиболее простыми и неотвратимыми болезнями. Крестьяне и

простонародье все еще близки фундаментальной нозологической таблице;

простота их жизни дает ей ясно обнаруживаться в своем рациональном порядке:

у них нет всех этих разнообразных, сложных, смешанных нервных болезней, но

лишь устойчивые апоплексии или отчетливые приступы безумия1. По мере того,

как они занимают более высокое положение и вокруг них выстраиваетс

социальная сеть, "здоровье кажется деградирующим", болезни становятс

разнообразнее, сочетаются между собой, и "их число уже велико в среде высшей

буржуазии... и оно наибольшее среди людей света"2.

Больница как цивилизация является искусственным местом, внедряясь в

которое болезнь рискует утратить свое истинное лицо. Она сразу же встречает

форму осложнений, которую врачи называют тюремной или больничной лихорадкой:

мышечная астения, сухой обложенный язык, свинцовый цвет лица, липкая кожа,

понос, бледная моча, стеснение дыхательных путей, смерть от восьмого до

одиннадцатого дня или несколько позднее, на тринадцатый3. В целом, контакт с

другими больными в этом беспорядочном саду, где виды пересекаются, портит

чистую природу болезни, делая ее менее разборчивой; и как в этой вынужденной

близости исправить флюиды, исходящие от всего сообщества больных,

гангренозных частей тела, сломанных костей, заразных язв, гнилостных

лихорадок"?4 И потом, можно ли изгладить досадное впечатление, произведенное

на больного, оторванного от своей семьи, сценой этих заведений, являющихс

для многих лишь

________________

1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris,

1778--1780) t II р. 432-444.

2 Tissot, Essai sur la sante des gens du monde (Lausanne, 1770),

p. 8--12.

3 Tenon, Memoires sur le hopitaux (Paris, 1788), p. 451.

4 Persival, Lettre a M. Aikin, in J. Aikin, Observations sur les

hopitaux (Paris, 1777), p. 113.

43

"храмом смерти"? Это публичное одиночество, безнадежность вместе со

здоровыми реакциями организма искажают нормальное течение болезни; нужно

было бы иметь очень опытного больничного врача, "чтобы ускользнуть от

опасностей ложного опыта, который, как кажется, проявляется в искусственных

болезнях, о которых нужно позаботиться в больнице. В конце концов, никака

из больничных болезней не является чистой"1. Естественное место болезни --

это естественное место жизни:

семья, нежность непосредственных забот, свидетельства преданности,

общее желание выздоровления, все входит в согласие с тем, чтобы помочь

природе в борьбе с болезнью и тем, чтобы ей самой дать проявится в своей

истине. Больничный врач видит лишь двусмысленную, искаженную болезнь,

полностью искривленную патологию; тот же, кто лечит дома, достигает за

короткое время истинного опыта, основанного на естественных феноменах всех

типов болезни"2. Предназначение этой домашней медицины -- быть необходимо

почтительной: "Наблюдать болезнь, помогать природе без насилия и ожидать,

скромно признавая нехватку знаний"3. Таким образом, между действенной и

выжидательной медициной реанимируется старый спор по поводу типологической

патологии4. Нозологисты благоволили к последней, и один из них, Вите, в

классификации, включающей более 2000 типов и носящей название

выжидательной медицины, предписывает неизменно хину, чтобы помочь

природе завершить ее естественное движение5.

_____________

1 Dupont de Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris,

1786), p. 24--25.

2 Ibid.

3 Moscati, De I'emploi des systemes dans la medecine pratique

(Strasbourg, an VII), p. 26--27.

4 Cf. Vicq d'Azyr, Remarques sur la medecine agissante (Paris,

1786).

5 Vitet, La medecine expectante (Paris, 1806), 6 vol.

44

Таким образом типологическая медицина требует-для болезни свободного

пространственного размещения без привилегированных областей, без больничного

принуждения -- чего-то вроде свободного распределения в месте своего

рождения и развития, которое должно функционировать как место, где она

развивает, завершает свою сущность, где она доходит до естественного конца

-- неизбежной смерти, если таков ее закон, выздоровления, часто возможного,

если ничто не расстроило ее природу. Там же, где она проявляется, ей

полагается в том же самом развитии исчезнуть. Не следует ее закреплять в

приготовленной медицинским образом области, но оставить в позитивном смысле

"произрастать" на родной почве: семейный очаг, социальное пространство,

задуманное в самой естественной, наиболее примитивной и морально прочной

форме, одновременно закрытое и совершенно прозрачное. Итак, эта тема точно

совпадает с тем, как она отражалась в политическом мышлении по поводу

проблемы призрения.

Критика больничных учреждений является в XVIII в. общим местом

экономического анализа. Имущество, на котором они основаны, неотчуждаемо:

это постоянная доля бедных. Но сама бедность не постоянна, нужды могут

меняться и призрение должно в свою очередь выполнять в провинциях и городах

ту роль, в которой они нуждаются. Это не значит нарушать, но, напротив,

восстанавливать в истинной форме волю дарителя;

ее "основная цель -- служить народу, разгружать государство, не

отступая от желания основателей и подтверждая их же взгляды; совокупность

всей собственности, принадлежащей больницам, необходимо рассматривать как

общинное имущество"1. Именной фонд, единый и неприкосновенный, должен быть

ра-

______________

1 Chamousset. Plan general pour 1'administration des hopitaux, in

Vues d'un citoyen (Paris, 1757), t; II.

45

створен в пространстве всеобщего призрения, в отношении которого

общество одновременно является единственным управляющим и

недифференцированным получателем. С другой стороны, экономическая ошибка --

связывать призрение с иммобилизацией капитала, иными словами, с обеднением

народа, влекущим в свою очередь необходимость создания новых фондов --

отсюда ухудшение активности. Не следует направлять помощь ни к

производительному богатству (капиталу), ни к распределительному (рента,

которая всегда обратима в капитал), но на сам принцип производства богатства

-- труд, то есть заставляя работать бедных, что приносит им помощь, не

приводя нацию к обнищанию1.

Больной безусловно не способен работать, но если он помещен в больницу,

это становится для общества двойной нагрузкой: призрение, которое он

получает, предназначается лишь для него, а его оставленная семья оказываетс

в свою очередь в нищете и болезни. Больница, прародительница болезней в

закрытом и заразном пространстве, которое она образует, удваивается в

социальном пространстве, где она размещается. Это разделение,

предназначенное защищать, распространяет болезни, умножая их без конца.

Напротив, если они оставлены нестесненными в области своего рождения и

развития, они никогда не превосходят самих себя: они угаснут так же, как и

появились, помощь, оказываемая на дому, компенсирует вызываемую ими

бедность; уход, спонтанно осуществляемый окружением, никому ничего не стоит,

финансовая поддержка больного помогает его семье: "Хорошо, если кто-то съест

мясо, из которого больному готовили бульон, или, разогревая для него отвар,

ничего не стоит также обогреть его детей"2. Цепь "болезни болезней", а также

_____________

1 Turgot, article "Fondation" de I' Encyclopedie. 2 Dupont de

Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris, 1786), p. 14--30.

46

постоянного обнищания бедных также прервется, если отказаться от

создания для больного отделенного и специального особого пространства,

двусмысленно, но неловко, благоприятствующего болезни, защищая от нее.

Независимо от подтверждения, идеи экономистов и врачей-классификаторов

совпадают в основных направлениях: пространство, в котором завершаетс

болезнь, есть абсолютно открытое пространство без разделения и выделени

привилегированных или фиксированных форм, сведенное к единой плоскости

видимых проявлений; однородное пространство, где никакое вмешательство не

разрешено, кроме взгляда, который, останавливаясь, держится в стороне, где

ценность помощи состоит единственно в эффекте временной компенсации;

пространство без собственной морфологии, лишь отмечающее сходство одного

индивида с другим и с лечением, предоставляемым частной медициной частному

больному.

Но будучи доведенной до своей крайности, тема обращается. Медицинский

опыт в свободном пространстве общества, образованного единственной фигурой

семьи -- не предполагает ли он поддержки всего общества? Не влечет ли он

наряду с особым вниманием, проявляемым к индивиду, одновременного

распространения общей бдительности по отношению к группе в ее единстве?

Следовало бы создать медицину, в достаточной степени связанную с

государством, чтобы она могла в согласии с семьей осуществлять постоянную,

всеобщую, но дифференцированную политику помощи. Медицина становитс

национальной задачей, и Менюре в начале революции мечтал о бесплатном

лечении, обеспечиваемом врачами, которых государство вознаграждает из

доходов церкви'. Поэтому же было необходимо осу-

_____________

1 J.-J. Menuret, Essai sur les moyens de former de bans medecins

(Paris, 1791).

47

ществлять контроль над этими врачами, ограничивать злоупотребления,

объявлять вне закона шарлатанов, избегая, с помощью здоровой и разумной

организации медицины того, чтобы домашний уход не превращал больного в

жертву и не подвергал бы его окружение опасности заражения. Хорошая медицина

должна получать от государства, "устанавливающего, что существует истинное

искусство врачевания", свидетельство правильности и законную защиту'.

Медицина индивидуального восприятия, семейной помощи, домашнего ухода может

найти поддержку лишь с точки зрения полностью ее покрывающих коллективно

контролируемых структур. Открывается совершенно новое, почти неизвестное в

XVIII веке институциональное пространственное распределение болезней.

Типологическая медицина на этом будет закончена.

________________

1 Jadelot, Adresse a Nos Seigneurs de'l Assemblee Nationale sur la

necessite et le moyen de perfectlonner I 'enseignement de la medecine

(Nancy, 1790), p. 7.

Глава II Политическое сознание

По отношению к типологической медицине понятие конституции,

эндемического заболевания, эпидемии имело в XVIII веке особую судьбу.

Необходимо вернуться к Сиденхаму и двусмысленности его урока: будучи

основателем классификационного мышления, он в то же время пришел к

заключению, что может существовать историческое и географическое

представление о болезни. "Конституция" Сиденхама не обладает самостоятельной

природой, но является комплексом -- вроде временного узла -- совокупности

природных явлений: качества почвы, климата, времени года, дождливости,

засухи, центров заражения, недорода. В случаях, когда все это не позволяет

установить постоянных феноменов, необходимо обратиться не к ясным типам сада

болезней, но к темному и скрытому в глубине ядру. "Variae sunt semper

annorum constitutiones quae neque calori neque frigori non sicco humidove

ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteratione in

ipsis terrae visceribus pendent"1. Начиная с симптомов, конституции не

истинны, они определяются смещением акцентов, неожиданной группировкой

знаков, более сильными или более слабыми феноменами: здесь лихорадка будет

жестокой и сухой, там воспаление или сероз-

__________________

1 "Различны суть телосложения, которые зависят не от тепла или холода,

сухости или влажности, но более от тайных необъяснимых изменений,

происходящих в недрах земли" (лат. -- Примеч. перев.). -- Th.

Sydenham, Observationes medicae, in Opera Medica (Geneve, 1736),

t.1,p.32.

49

ные выпоты будут чаще; в течение жаркого и длинного лета желудочные

засорения более часты и упорны, чем обычно. Лондон, с июля по сентябрь 1661

года: "Aegri paroxysmus atrocior, lingua magis nigra siccaque, extra

paroxysmum aporexia obscurio, virium et appetitus prostratio major, major

item ad paroxysmum proclinitas, omnium summatim accidentia immanioria,

ipseque morbus quam pro more Febrium intermittentium funestior"1.

Конституция не связана с неким специфическим абсолютом, более или менее

модифицированным проявлением которого она бы была; она воспринимается лишь в

относительности различий -- взглядом в каком-то смысле диакритическим.

Любая конституция -- не эпидемия, но эпидемия в своем ядре наиболее

стабильных и гомогенных феноменов -- это конституция. Очень долго и много,

вплоть до настоящего времени, дискутируется, понимали ли врачи XVIII века

свойства заразности и обсуждалась ли ими проблема переносчика болезни.

Праздный вопрос, остающийся посторонним, или по меньшей мере побочным, по

отношению к основной структуре:

эпидемия -- это нечто большее, чем особая форма болезни. Она была в

XVIII веке автономным, связанным и самодостаточным способом видения болезни:

"Название эпидемических болезней дается тем из них, что настигают в одно и

то же время, с неизменными признаками и разом большое количество людей"2.

Таким образом, нет различия в природе или типе между индивидуальными

болезнями и эпидемическими

_________________

1 "Более тяжелый пароксизм больного, язык чернее и суше, вне пароксизма

более темная апорексия, большая потеря аппетита и сил, большая склонность к

пароксизму, все эти акциденции более сильно выражены, и сама болезнь более

(смертельно) опасная, чем это обычно бывает при перемежающейся лихорадке"

(лат. --Примеч. перев.). -- Ibid., p. 27.

2 Le Brun, Traite historique sur les maladies epidemique (Paris,

1776), p. 1.

50

феноменами, достаточно того, что спорадическое заболевание

воспроизводится одновременно в большом количестве случаев, чтобы это стало

эпидемией. Чисто арифметическая проблема порога: спорадический случай есть

лишь подпороговая эпидемия. Речь идет о восприятии не более сущностном и

порядковом, как это было в типологической медицине, но количественном и

размерном.

Основание такого восприятия -- не специфический тип, но ядро

обстоятельств. Основание эпидемии -- это не чума или катар; это Марсель в

1721, Бисетр -- в 1780, Руан -- в 1769 годах, где "в течение лета среди

детей возникла эпидемия желтушной катаральной лихорадочной природы или

желтушной гнилостной лихорадочной природы, осложненной потницей и желтушной

горячечной лихорадкой в течение осени. К концу данного периода и в течение

зимы 1769--1770 годов это состояние выродилось в гнилостную желтуху"1.

Близкие патологические формы объединены, но для сложной игры пересечений,

где они занимают место, аналогичное месту симптома по отношению к болезни.

Сущностная основа определена моментом, местом, и этим "воздухом живым,

острым, легким, пронизывающим"2, какой отмечается зимой в Ниме, либо другим

-- липким, густым и гнилостным, каким известен Париж во время долгого и

тяжелого лета3.

Регулярность симптомов не дает проявиться во всей филигранности

мудрости природного порядка; она говорит лишь о постоянстве причин, упорстве

фактора, всегда повторяющееся глобальное давление которого определяет

преимущественную

_______________

1 Lepeco de La Cloture, Collection d'observations sur les maladies

et constituons epidemiques (Rouen, 1778), p. XIV.

2 Razoux, Tableau nosologique et meteorologique (Bale, 1787), p.

22.

3 Menuret, Essai sur I'histoire medico-topographique de Paris

(Paris, 1788), p. 139.

51

форму проявлений. Когда речь идет о причине, сохраняющейся во времени и

провоцирующей, например, колтун в Польше, золотуху в Испании, тогда более

охотно начинают говорить об эпидемических заболеваниях. Когда же речь идет о

причинах, которые "внезапно настигают большое количество людей в одном и том

же месте без различий возраста, пола и темперамента, тогда они представляют

действие общей причины. Но так как эти болезни преобладают лишь ограниченное

время, то эта причина может рассматриваться как чисто случайная"1. Так оспа,

злокачественная лихорадка или дизентерия суть эпидемии в собственном смысле

слова. Нет ничего удивительного в том, что несмотря на огромное разнообразие

пораженных субъектов, их предрасположенности или возраста, болезнь

обнаруживается у всех одними и теми же симптомами: это сухость или

влажность, жар или озноб, очевидные с момента действия одного из наших

определяющих принципов: алкалоза, солей, флогистона. "Таким образом мы

предоставлены случаям, использующим этот принцип, и эти случаи должны быть

неизменными у различных субъектов"2.

Анализ эпидемий предназначается не для опознания общей формы болезни,

размещаемой в абстрактном пространстве нозологии, но для того, чтобы

обнаружить за общими знаками частные процессы, изменяющиеся в зависимости от

обстоятельств, от одной эпидемии к другой, и которые по причине

болезненности ткут общую, но особенную в данный момент времени и в данном

месте пространства, основу для всех больных. Париж в 1785 году узнал

четырехдневную лихорадку и гнилостную горячку, но сущность эпидемии -- это

"желчь, высыхающая в своих проводящих путях и превратившаяся в меланхолию,

загустевшая кровь, ставшая вязкой, и засорившие-

______________

1 Banan et Turben, Memoires sur les epidemics de Languedoc

(Paris, 1786), p.3.

2 Le Brun, loc. cit., p. 66., n. 1.

52

ся органы, располагающиеся ниже желудка, ставшие причиной или местом

закупорки"1. Короче, нечто вроде глобальной особости многоголового существа,

черты которого кажется лишь однажды проявляются во времени и пространстве.

Специфические болезни всегда более или менее повторяемы, эпидемия --

никогда.

В этой структуре восприятия проблема заразности имеет относительно

малое значение. Заражение от одного человека к другому -- ни в коем случае

не суть эпидемии. Она может, в форме ли "миазма", или "закваски", сообщаясь

с водой, пищей, прикосновением, ветром, спертым воздухом, обуславливать одну

из причин эпидемии: либо прямо и первично (когда она выступает единственной

действующей причиной), либо вторично (когда ее миазм производится в городе

либо госпитале эпидемической болезнью, вызванной другим фактором). Но

заражение есть лишь одна из форм общего факта эпидемий. Легко допустить, что

такие злокачественные болезни как чума, имеют причиной трансмиссию, труднее

ее обнаружить для простых эпидемических заболеваний (коклюш, краснуха,

скарлатина, желтушная диарея, перемежающаяся лихорадка)2.

Будучи заразной или нет, эпидемия имеет исторические особенности.

Отсюда -- необходимость использования сложного метода наблюдения. Как

коллективный феномен, она требует множественности взгляда; как единый

процесс -- ее необходимо описывать с точки зрения того, что в ней есть

единичного, особенного, случайного, неожиданного. Нужно переписывать событи

вплоть до деталей, но переписывать соответственно предполагающейс

множественности. Неточное знание, малообоснованное в той мере, в какой оно

является парциальным, не способно самостоятельно достичь сущности

______________

1 Menuret, loc. cit., p. 139. 2 Le Brun, loc. cit., p.

2--3.

53

или фундаментальности; оно обретает свой истинный объем лишь в

перекрывании перспектив, в повторяемой и очищенной информации, которая в

конце концов выщелущивает там, где взгляды перекрещиваются, индивидуальное и

единое ядро этих коллективных феноменов. В конце XVIII века происходит

институализация этой формы опыта: в каждом финансовом округе врач и

несколько хирургов обязывались интендантом следить за эпидемиями, могущими

происходить в их кантоне. Они находятся в переписке с главными врачами

финансовых округов по поводу "как преобладающей болезни, так и медицинской

топографии их кантонов". Когда четыре или пять человек заболевали одной и

той же болезнью, исполнительное лицо должно было предупредить субинтенданта,

который направлял врача с целью назначения лечения, применявшегося ежедневно

хирургами. В более тяжелых случаях сам врач финансового округа должен был

отправиться на места1.

Но этот опыт может достичь своего истинного значения, лишь если он

дублируется постоянным и принудительным вмешательством. Невозможно было бы

создать эпидемическую медицину, не дублированную полицией: наблюдать за

размещением свалок и кладбищ, добиваться как можно более частой кремации

трупов на месте их погребения, контролировать торговлю хлебом, мясом и

вином2, регламентировать деятельность скотобоен, красилен, закрывать вредные

для здоровья места проживания. Нужно было бы, перед детальным изучением

территории в целом, установить для каждой провинции правила регулировани

здоровья, зачитывая их "на проповеди, мессе, во все воскресенья и

праздники", правила, которые описывали

________________

1 Anonyme, Description des epidemie qui ont regne depuis quelques

annees sur la generalite de Paris (Paris, 1783), p. 35--37. 2 Le Brum,

toe. cit., p. 217--132.

54

бы способы питания, ношения одежды, с целью избегнуть болезней,

предвидеть их или излечиться от тех, что уже появились. "Эти заповеди должны

стать как молитвы, чтобы даже самые невежественные лица и дети смогли бы их

повторить"1. Необходимо было создать корпус санитарных инспекторов, которых

следовало распределить по различным провинциям, доверив каждому четко

очерченный департамент", где он должен вести наблюдение в областях,

касающихся медицины, а также физики, химии, естественной истории,

топографии, астрономии. Они должны были предписывать необходимые меры и

контролировать работу врачей: "Следовало бы надеяться на то, что государство

озаботится формированием такого рода врачей-физиков, и что оно сэкономит все

расходы, вовлекая их во вкус свершения полезных открытий"2.

Эпидемическая медицина противостоит классификационной, как коллективное

восприятие глобального, но уникального и никогда не повторяющегося феномена

может противостоять индивидуальному восприятию того, чья сущность постоянно

проявляется в себе самой и своей идентичности во множестве феноменов. Анализ

серии через случай, расшифровка одного типа в другом, объединение времени

при эпидемии, определение иерархического места в типологическом случае,

установление последовательности -- есть поиск сущностного соответствия.

Тонкое восприятие сложного исторического и географического пространства есть

определение гомогенной поверхности, где вычитываются аналогии. И все же, в

конце концов, когда речь идет об этих третичных фигурах, которые должны

распределять болезнь, медицинский опыт и социальный контроль медицины,

эпидемическая и типологическая патоло-

______________

1 Anonyme, Description des epidemies, p. 14--17. 2 Le Brun,

loc. cit., p. 124.

55

гия сталкиваются с одним и тем же требованием: определени

политического статуса медицины и установления на уровне государства

медицинского сознания, озабоченного постоянной задачей информирования,

контроля и принуждения. Все, что "понимается как относительная задача

полиции в той же мере является специфическим средством медицины"1.

Здесь начало Королевского медицинского общества и его непреодолимого

конфликта с Факультетом. В 1776 году правительство решает создать в Версале

комиссию, ответственную за изучение эпидемических и эпизоотических

феноменов, участившихся за предшествующие годы. Поводом для этого послужил

падеж скота на юго-западе Франции, заставивший Генерального финансового

контролера издать приказ о забое всех подозрительных животных, что вызвало

достаточно тяжелые экономические неурядицы. Декрет от 29 апреля 1776 года

объявляет в своей преамбуле, что эпидемии, "пагубные и деструктивные с

самого начала из-за малоизвестных особенностей, не позволяют быть уверенными

в выборе предписываемого лечения. Неуверенность порождает плохое лечение и

требует описания и изучения симптомов разных эпидемий, а также необходимых

методов терапии, имеющих наибольший эффект". Комиссия сыграет тройную роль:

сбора информации для того, чтобы быть в курсе различных эпидемических

событий; обработки и сопоставления фактов, регистрации используемых средств,

организации исследований; контроля и предписания с указанием лечащим врачам

методов, которые представлялись лучше всего адаптированными. Комисси

состояла из 8 врачей: директора, ответственного за "работы, связанные с

эпидемиями и эпизоотиями" (де Лассон), гене-

_____________

1 Le Brun, toe. cit., p. 126. 56

рального комиссара, осуществлявшего связь с провинциальными врачами

(Вик д'Азир) и шести врачей Факультета, посвятивших себя работе на сходные

темы. Финансовый контролер мог направить их для сбора информации в провинцию

и потребовать составления отчета. Наконец, Вик д'Азир становитс

ответственным за курс анатомии человека и сравнительной анатомии для других

членов комиссии, врачей Факультета и "студентов, того достойных"1. Таким

образом устанавливается двойной контроль: политического воздействия на

врачевание и привилегированного медицинского органа на сообщество

практикующих врачей.

Вскоре разражается конфликт с Факультетом. В глазах современников --

это столкновение двух организаций: одной -- современной и поддерживаемой

политически, другой -- архаической и замкнутой в самой себе. Один из

сторонников Факультета таким образом описывает свое несогласие: "Один

(Факультет) -- древний, респектабельный с точки зрения всех званий в глазах

представителей общества, которым он дал образование; другой -- современна

организация, члены которой предпочли, в связи с ее административным

учреждением министрами Короны, покинуть Ассамблею Факультета, и которых

общественное благо и их клятвы должны были удержать от того, чтобы достичь

карьеры с помощью интриг"2. В течение трех месяцев под видом протеста

Факультет "бастовал": он отказывался выполнять свои функции, а его члены --

консультировать. Но исход с самого начала был предрешен, так как Совет

поддерживает новый комитет. Уже начиная с 1778 года

______________

1 Cf. Precis historique de l'etablissement de la Societe royal de

Medicine (анонимный автор -- Буссю).

2 Retz, Expose succinct a l'Assamblee Nationale (Paris, 1791),

p. 5--6.

57

были зарегистрированы жалованные грамоты, удостоверяющие его

трансформацию в Королевское медицинское общество, и Факультет не мог

использовать "никакого способа защиты". Общество получило 40000 ливров

привилегированной ренты от использования минеральных вод, тогда как

Факультету досталось едва 20001. Роль Общества без конца возрастала: будучи

органом контроля за эпидемиями, оно становится мало-помалу местом

централизации науки, регистрирующей и решающей инстанцией для всех областей

медицины. В начале Революции Финансовый комитет Национальной ассамблеи также

подтверждает его статус: "Цель этого общества -- объединение французской и

иностранной медицины с помощью полезной переписки, сбор разрозненных

наблюдений, их сохранение, сопоставление и, в особенности, -- исследование

причин болезней народа, подсчет рецидивов, установление наиболее эффективных

снадобий"2. Общество объединяло уже не только врачей, посвятивших себ

исследованию патологических коллективных феноменов, оно стало официальным

органом коллективного сознания патологических феноменов, сознания,

которое разворачивается как на эмпирическом уровне и в космополитической

форме, так и в пространстве нации.

Это событие имеет выдающееся значение для фундаментальных структур.

Новая форма опыта, общие направления которого, сформированные около

1775--1780 годов, будут прослеживаться довольно долго, чтобы пронести через

Революцию, вплоть до Консулата, проекты реформы. Из всех этих

_________________

1 Cf. Vacher de la Feuterie, Motif de la reclamation de la

reclamation de la Faculte de Medecine de Paris contre l'etablissement de la

Societe royale de Medicine.

2 Cite in Retz, loc. cit.

58

планов была реализована, без сомнения, лишь малая часть, и все же форма

медицинского восприятия, которую они содержали, была одной из составляющих

клинического опыта.

Новый стиль обобщения. Трактаты XVIII века. Установления, Афоризмы,

Нозологии помещали медицинское знание в закрытое пространство:

сформированная таблица вполне могла быть не завершена в деталях, затуманена

в тех или иных пунктах незнанием, но в своей основной форме все же была

исчерпывающей и закрытой. Теперь ее заменили открытыми и бесконечно

продолжаемыми таблицами. Хотезьерк уже дал этому пример, когда по просьбе

Шуазеля предложил для врачей и военных хирургов план коллективной работы,

включавший 4 параллельных и неограниченных серии: топографические

исследования (местные условия, почва, вода, воздух, общество, темперамент

обитателей), метеорологические наблюдения (давление, температура,

направление ветра), анализ эпидемий, преобладающих болезней, описание

необычных случаев1. Тема энциклопедии предусматривает место для стабильной и

постоянно проверяемой информации, или скорее речь идет об обобщении событий

и их детерминации, чем о заключении знания в систематическую форму:

"Насколько же верно, что существует цепь, которая связывает во вселенной, на

земле и в человеке все живые существа, все тела, все недуги; цепь, своей

тонкостью обманывающая поверхностные взгляды мелочного экспериментатора и

холодного рассуждателя, открываясь истинному гению наблюдателя"2. В начале

Революции Контен предлагает, чтобы информационна

________________

1 Hautesierck, Recueil d'observations de medecine des Hopitaux

militaires (Paris, 1766) t.1, p. XXIV--XXVII.

2 Menuret, Essai sur I'histoire medico-topographique de Paris,

p. 139.

59

работа обеспечивалась в каждом департаменте комиссией, избираемой среди

врачей1. Матье Жеро требует создания в каждом главном городе округа

"государственного санитарного дома" и "гигиенического суда", подобного

парижскому, находящемуся при Национальной ассамблее, централизующему

информацию, сообщая ее от одного пункта страны к другому, интересуясь

вопросами, остающимися неясными, и намечая необходимые исследования2.

То, что составляет теперь единство медицинского взгляда -- это не круг

знания, в котором он завершен, но открытое, бесконечное, подвижное, без

конца перемещающееся и обогащающееся временем обобщение, в котором он

начинает свой путь без возможности когда-либо остановиться, уже, например, в

чем-то вроде клинической регистрации бесконечной и изменчивой серии событий.

Но то, на чем оно основывается -- это не восприятие болезни в ее

Особенности, но коллективное сознание всей информации, котора

перекрывается, разрастаясь в сложную переплетающуюся крону, произрастающую к

тому же в пространстве истории, географии, государства.

Для классификаторов фундаментальным актом медицинского знания было

установление местоположения: разместить симптом в болезни, болезнь -- в

специфической группе и ориентировать последнюю внутри общего плана мира

патологии. В анализе конституции и эпидемии речь идет об установлении

серийной сети, которая, пересекаясь, позволяет реконструировать ту цепь, о

которой говорил Ментюре. Разу проводил ежедневные метеорологические и

клинические наблюдения, которые он сопоставлял с одной стороны с нозо-

_______________

1 Cantin, Projet de reforms adresse a I'Assamblee National

(Paris, 1790).

2 Matieur Geraud, Projet de decret a rendre sur l'organisation

civile des medecins (Paris, 1791), n. 78--79.

60

логическим анализом наблюдаемых болезней, а с другой -- с развитием,

кризисами и исходом болезней1. Система совпадений проявлялась в этом случае,

обозначая каузальную основу и давая основания предположить связь с

родственными болезнями или новое развитие. "Если что-либо способно улучшить

наше искусство, -- отмечал сам Соваж в письме к Разу, -- то это

исследование, подобное тому, что выполнялось в течение пятидесяти лет

тридцатью врачами столь же тщательными, сколь и трудолюбивыми. Я постараюсь,

чтобы несколько докторов провели подобное наблюдение в нашем Отель-Дье"2.

То, что определяет акт медицинского познания в его конкретной форме -- это

не встреча врача и больного, не противостояние знания и восприятия, а

систематическое пересечение множества серий информации, гомогенных, но

чуждых друг другу -- множества серий, разворачивающих бесконечную

совокупность отдельных событий, проверка которых выделяет индивидуальный

факт в его изолированной зависимости.

В этом движении медицинское сознание раздваивается: оно существует на

непосредственном уровне, в порядке непосредственной констатации, но

продолжается на высшем уровне, где оно констатирует строение, сопоставляет

его и, сворачиваясь перед спонтанным знанием, объявляет свое совершенно

суверенное суждение и свое знание. Оно становится централизованным. Общество

демонстрирует его в узком потоке установлении. В начале Революции изобилуют

проекты, схематизирующие эту двойственность и настоятельную необходимость

медицинского знания с постоянным, взаимообрати-

____________

1 Razoux, Tableau nosolologique et meteorologique adresse a

l'Hotel-Dieu de Nimes (Bale, 1761).

2 Cite ibid., p. 14.

61