Часть 4.

теоретического рассуждения, перегруппировывавшего задним числом уже

установленные элементы знания.

Эти колеблющиеся рассуждения явно взыскали единства знаний и

практической медицины, отмечая им идеальное место, но в той же мере они были

основным препятствием для его реализации. Идея совершенно прозрачной,

неограниченной, сверху донизу открытой для взгляда, вооруженного, тем не

менее, привилегиями своей компетенции, области, разрешала собственные

трудности, благодаря возможностям, приписываемым свободе: в ней болезнь

должна была сама, без затруднений, сформулировать для взгляда врача

нерушимую и даруемую истину. Общество же, находящееся под медицинским

наблюдением, осведомленное и просвещенное, должно благодаря этому

освободиться от болезни. Великий миф свободного взгляда, который в

своей верности тому, чтобы открывать, получает свойство

разрушать. Очищенный и очищающий взгляд, свободный от тени,

рассеивает мрак. Космологические ценности, подразумеваемые в Aufklarung1,

еще участвуют в этом. Медицинский взгляд, чьи возможности познаются, еще не

перенял в клиническом опыте новых условий реализации; он не более чем

сегмент диалектики Просвещения, перенесенной в глаз врача.

Благодаря эффекту, обусловленному успехом современной медицины, дл

большинства умов, более приверженных темам просвещения и свободы, клиника,

которой они в общем избегают, будет пребывать в дискурсивных структурах, где

она обрела рождение. Будут охотно думать, что клиника родилась в этом

свободном саду, где встречаются с общего согласия врач и больной, где

наблюдение свершается в немоте теорий, единственно ясностью взгляда, где

опыт передается от учите-

______________

1 Здесь -- Просвещение (нем. --Примеч. перев.).

91

ля ученику вне самих слов. К выгоде этой истории, связывающей

плодоносность клиники с научным, политическим и экономическим

либерализмом, забывается, что на протяжении многих лет он

воспроизводил идеологическую тематику, бывшую препятствием в организации

клинической медицины.

Глава IV Дряхление клиники

Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой

постели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века. Большинство,

если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта,

установленного в качестве основного источника и постоянной нормы. Но то, что

модифицировалось беспрестанно, это решетка, следуя которой, опыт проявлялся,

артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивную

формулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомов

не оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцепетивные

коды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалось

наблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взглядом врача -- вс

система ориентировки этого взгляда.

Итак, начиная с XVIII века, в медицине отмечается определенна

тенденция излагать свою собственную историю так, как если бы постель

больного всегда была местом постоянного и стабильного опыта в

противоположность теориям и системам, которые постоянно изменялись и

скрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теория была

элементом постоянной модификации, точкой, из которой разворачиваются все

вариации медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно в

этом теоретическом элементе медицинское знание маркирует свою хрупкую

относительность. Клиника, напротив, была элементом позитивного накопления:

это постоянный взгляд на болезнь, это тысячелетнее, и, тем не менее, в

каждый момент новое внимание, которое позволяло медицине не исчезать

полностью с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, принимая мало-помалу

облик истины, которая стала бы

93

окончательной без того, чтобы быть тем не менее завершенной;

короче, чтобы развиваться за громкими эпизодами ее истории в

продолжающейся историчности. В инвариантности клиники медицина связала бы

истину и время.

Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которых накапливалась в

конце XVIII и начале XIX веков история медицины. Утверждалось, что именно в

клинике медицина обрела свои исходные возможности. На заре человечества, до

всех напрасных верований, до всех систем, медицина в своей целостности

существовала в непосредственной связи со страданиями, которые она облегчала.

Эта связь происходила скорее от инстинкта и восприимчивости, чем от опыта;

она устанавливалась индивидом от себя самого к себе самому, до того как быть

включенной в социальную сеть: "Чувствительность больного обучает его тому,

что та или иная поза облегчает или усиливает его страдание"1. Именно эта

связь, установленная без посредства знания, удостоверяется здравым

человеком, а само это наблюдение не является осознанным выбором знания. Оно

свершается в непосредственности и слепоте: "Тайный голос здесь нам говорит:

наблюдай природу"2. Умножающееся само по себе, передаваемое от одних к

другим, оно становится общей формой сознания, в которой каждый индивид

одновременно является и субъектом и объектом: "Все неосознанно практикуют

эту медицину... Опыт каждого передается другим людям... эти знания переходят

от отцов к детям"3. До того, как стать знанием, клиника была универсальным

способом связи человечества с самим собой: золотой век медицины. Упадок

начался тогда, когда была введена письменность и секретность, то есть

распределение знания в привилегированных группах и диссо-

_____________

1 Cantin, Projet de reforme adressee a 1'A'isemblee Nationale

(Paris, 1790), p. 8.

2 Ibid.

3 Coakley Lettson, Histoire de I'origine de la medecine (trad.

fr., Paris, 1787), p. 9--10.

94

циация непосредственной связи, не имевшей преград и границ между

Взглядом и Речью: то, что было известно, теперь не сообщалось другим и

обращалось к выгоде практики, однажды прошедшей через эзотеризм знания1. Без

сомнения, очень долго медицинский опыт оставался открытым и умел находить

равновесие между наблюдением и знанием, предохранявшее его от ошибки: "В

стародавние времена искусство врачевания формировалось в присутствии своего

объекта, и молодые люди обучались медицинской науке у постели больного"; они

весьма часто получали пристанище в доме самого врача, ученики и утром и

вечером сопровождали учителей в их визитах к клиентам2. Гиппократ был

одновременно и последним свидетелем, и наиболее двусмысленным представителем

этого равновесия:

греческая медицина V века была ничем иным, как систематизацией этой

универсальной и непосредственной клиники; она сформировала первое целостное

сознание, в этом смысле она была столь же "простой и чистой"3, как этот

первичный опыт. Но в той мере, в какой она организует его в

систематизированный корпус знания с целью его "облегчения" и "сокращени

обучения", в медицинский опыт вводится новое измерение, такое, как знание,

которое буквально можно назвать слепым, так как оно лишено взгляда. Это

знание, которое не всегда видит, и есть источник всех иллюзий; становитс

возможной медицина, сопряженная с метафизикой: "после того как Гиппократ

свел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а философия была в нее

введена"4.

Такое затемнение и дало возможности для долгой истории систем "с

множественностью противоположных и противоре-

_____________

1 Ibid.р.9--10.

2 Р. Moscati, De l 'emploi des systemes dans la medicine

pratique (Strasbourg, an VII), p. 13.

3 P.-A.-O. Manon. Histoire de la medecine clinique (Paris, an

XII), p. 323.

4 Moscati, loc. cit., p. 4--5.

95

чащих друг другу сект"1. История, которая тем самым уничтожается,

сохраняя время лишь в его разрушительных доказательствах. Но под той, что

разрушает, бодрствует другая история, более верная времени, ибо она ближе к

своей исходной истине. И в ней неуловимо сосредотачивается тайная жизнь

клиники. Она. пребывает под "спекулятивными теориями"2, удержива

медицинскую практику в контакте с чувственным миром и открывая ее в

непосредственном ландшафте истины: "всегда существовали врачи, которые,

выведя с помощью анализа, столь естественного для человеческого разума, из

внешнего облика больного все необходимые данные о его болезненной

чувствительности, довольствуются изучением симптома..."3. Неподвижная, но

всегда приближенная к материальным вещам клиника придает медицине ее

истинное историческое движение; она устраняет системы, между тем как опыт

аккумулирует свою истину. Таким образом ткется плодотворная непрерывность,

которая обеспечивает патологии "неразрывное единообразие этой науки в

различных веках"4. В отличие от систем, принадлежащих векам отрицания,

клиника есть позитивное время знания. Таким образом ее не изобретают, а

вновь раскрывают, она уже существует там, вместе с первичными формами

медицины. Она представлена во всей полноте; достаточно только отринуть то,

что ее отрицает, то, что по отношению к ней есть ничто, то есть престиж

"систем", позволив ей наконец "воспользоваться всеми своими правами"5. Тогда

медицина окажется на одном уровне со своей истиной.

_____________

1 Ibid.,p.26.

2 Dezeimeris, Dictionnciire histor'iqiie de la medec'me (Paris,

1819), 1.1, article "Clinique", p. 830--837.

3 J.-B, Regnault, Considerations sur I'Etat de la medec'me

(Paris, 1819), p.10.

4 P.-A.-O. Manon, Histoire de la medec'me clinique (Paris, an

XII), p. 324.

5 Ibid., p. 323.

96

Это идеальное повествование, столь часто встречающееся в конце XVIII

века, должно быть осмыслено по отношению к недавнему установлению учреждений

и клинических методов:

оно придает им одновременно и всеобщий, и исторический статус. Оно

заставляет оценивать их как восстановление вечной истины в продолжающемс

историческом развитии, единственные события в котором принадлежат

негативному порядку: забвение, иллюзия, затмение. Фактически подобный способ

переписывания истории сам по себе ловко избегает куда более сложной истории.

Он маскирует ее, сводя клинический метод к любому изучению случая, в

соответствии с устаревшим употреблением этого слова, и этим авторизует все

дальнейшие упрощения, которые проводятся над клиникой еще в наши дни в

чистом и простом обследовании индивида.

Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, необходимо

пересмотреть сначала историю учреждений, в которой проявились его

организационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII века эта история,

понимаемая как хронологическая последовательность, сильно ограничена.

В 1658 году Франсуа де Ля Боэ открывает клиническую школу при

Лейденской больнице: он публикует наблюдения под названием Collegium

Nosocomium1. Наиболее известным из его приемников станет Боерхав,

возможно, в то время, когда он занимал с конца XVIII века кафедру клиники в

Падуе. В любом случае, именно с Лейдена, с Боерхава и его учеников, с XVIII

века начинается движение по созданию по всей Европе клинических кафедр или

институтов. Именно последователи Боерхава в 1720 году реформируют

Эдинбургский университет и создают клинику по модели Лейденской; она

копируется в Лондоне в Оксфорде, Кембридже, Дублине2. В 1733 году у Ван Сью.

тена требуют план учреждения клиники в Венском госпитале: ее руко-

_____________

1 Leyden,1667.

2 J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p.

94--95.

97

водителем становится один из учеников Боерхава -- Де Хаен, которому

наследует Столл, а затем Гильденбрант1. Примеру следуют в Геттингене, где

последовательно преподают Брендель, Вожел, Балдинжер, и Ж.П. Франк2. В Падуе

несколько больничных коек отводятся клинике с Книпсом в качестве профессора;

Тиссо, ответственный за организацию клиники в Павие, закрепил этот план во

время своей вступительной лекции 25 ноября 1781 года3. К 1770 году

Лакассень, Буррю, Гильбер и Коломбье хотели организовать в частном порядке и

за свой счет дом здоровья на 12 коек, зарезервированных для острых больных,

где лечащие врачи должны были обучаться практике4, но проект терпит неудачу.

Факультет, медицинская корпорация в целом были очень заинтересованы в

поддержании прежнего положения вещей, когда практическое образование

давалось вне дома, индивидуально, за плату наиболее видными консультантами.

Вначале клиническое обучение было организовано именно в военных госпиталях;

Установление для госпиталей, принятое в 1775 году, формулирует в своей

статье XIII, что каждый учебный год должен включать один "курс практики и

клиники основных болезней, распространенных в армиях и гарнизонах"5. Кабанис

приводит в качестве примера клинику морского госпиталя в Бресте, основанную

Дюбреем под покровительством маршала Де Кастои6. Отметим наконец создание в

1787 году акушерской клиники в Копенгагене7.

___________

1 A. Storck, Instituta Facultatis medicae Vivobonensis (Vienne,

1775).

2 Dezeimeris, Dictumnaire luslorique de la medecine (Paris,

1828), t. I, p. 830--837 (article "Clinique").

3 Tissot, Essen sur les etudes de medicine (Lausanne, 1785), p.

118.

4 Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146--147.

5 Установление для военных госпиталей Страсбурга, Метца, Лилля,

выполненное по приказу короля Р. Haudesierck (1775) cite par Boulin,

Memoires Pour servir a I'histoire de la medecine (Paris, 1776), t.

II, p. 73--80.

6 Cabanis, Observation sur les hopilaux (Paris, 1790), p. 31.

7 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement

reuni en un

98

Такова, как кажется, последовательность фактов. Чтобы понять смысл и

выделить проблемы, которые она ставит, необходимо сначала повторить

некоторые утверждения, значение которых должно бы быть уменьшено.

Исследования случаев;

их детализированное протоколирование, связь с возможным объяснением --

являются очень древней традицией медицинского опыта; организация клиники все

же не соотносится с открытием индивидуального случая в медицине. Начиная с

Возрождения, количества сборников описанных случаев достаточно, чтобы это

доказать; с другой стороны, столь же широко была признана и необходимость

обучения с помощью самой практики. Посещение больниц начинающими врачами

было известным делом, и случалось, что некоторые из них завершали свое

образование при больнице, где они жили и практиковали под руководством

врача1. В этих условиях какой новизной и каким значением должны были

обладать эти учреждения, которыми XVIII век и особенно его последние годы

столь дорожили? В чем эта протоклиника могла отличаться одновременно и от

стихийной практики, составлявшей единое целое с медициной и от той клиники,

что организуется позднее в более сложное и соподчиненное образование, где

связываются форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можно ли наметить

специфическую структуру, которая была бы свойственна, без сомнения,

медицинскому опыту, современницей которого она бы была?

1. Эта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное и

коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным

организованное тело нозологии.

___________________

1 Такова была ситуация во Франции, например, в Hopital General; па

протяжении всего XVIII века ученик хирурга жил при Сальпетриер, следовал за

хирургом во время его визитов и сам осуществлял некоторые простые лечебные

процедуры.

99

Клиника, таким образом, не становится ни открытой для всех,

какой может быть ежедневная практика врача, ни специализированной,

какой она станет в XIX веке. Она не является ни замкнутой областью того, что

избрано для изучения, ни статистическим полем, открытым всему, что должно

быть определено. Она снова закрывается в дидактической тотальности

идеального опыта. Она не должна демонстрировать случаи, их драматические

моменты, индивидуальные особенности, но проявлять в исчерпывающем обзоре

весь круг болезней. Клиника в Эдинбурге стала на долгое время моделью жанра;

она была организована таким образом, что в ней собирались "случаи, которые

казались наиболее подходящими для обучения"1. До того как стать встречей

больного и врача, истины, требующей раскрытия, и невежества, клиника

должна конституционально образовывать полностью структурированное

нозологическое поле.

2. Специфичен ее способ распределения в больнице. Она не является его

прямым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникой

и способом распределения избирательное ограничение. Этот выбор не просто

количествен, хотя оптимальное число коек не должно по Тиссо превышать

тридцати2, он не только качественен, хотя касается предпочтения того или

иного высоко поучительного случая. Отбирая, клиника искажает самой своей

природой способ проявления болезни и ее связь с больным; в больнице имеют

дело с индивидами, являющимися безличными носителями той или иной болезни;

роль больничного врача заключается в том, чтобы открыть болезнь в больном, и

эта интернальность болезни де-

_________________

1 Aikin, Observations sur les hopilaiw (Paris, 1777), p. 94--95.

2 Tissot. Memoir pour la construction d'un hopital clinique, in

Essai sur les etudes medicales (Lausanne, 1785).

100

лает ее всегда скрытой в больном, спрятанной в нем как криптограмма. В

клинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, что

представлено -- это болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем

не больному, но истине; это "разнообразные болезни, обслуживающие текст"1:

больной -- это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный и

туманный, дан для чтения. В больнице больной -- только субъект своей

болезни, то есть речь идет о случае. В клинике, где речь идет лишь о

примере, больной -- случай своей болезни, транзиторный объект, которым она

овладевает.

3. Клиника не представляет собой инструмента для открытия еще не

известной истины. Это некий способ расположить уже добытую истину и

представить ее так, чтобы она систематически раскрывалась. Клиника -- это

вид нозологического театра, ученик которого в начале действия не знает

разгадки. Тиссо предписывает заставлять ее долго искать. Он советует

поручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будут

обследовать его "с тактом, мягкостью, и добротой, удивительной для этих

несчастных обездоленных"2. Они начнут с расспросов о месте его рождения, о

царящих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезнях, о том, как

началась его последняя болезнь, о принятых снадобьях. Они проведут

исследование его жизненных функций (дыхания, пульса, температуры), его

природных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций

(чувствительности, способностей, сна, боли). Они должны также

"пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состояние его внутренних

органов"3. Но что они ищут, какой герменевтический

_______________

1 Cabanis, Observations sur les hopitaux, p. 120.

2 Tissot.loc. cit., p. 120.

3 Ibid.p. 121--123.

101

принцип должен направлять их исследование? Каковы установленные

соотношения между констатированными феноменами, выясненными предшествующими

событиями и отмеченным расстройством? Не что иное как то, что позволит

произнести имя, имя болезни. Однажды данное название, из которого врач

свободно выводит причины, прогноз, назначения, "задаваясь вопросом: что не

так в этом больном? Что же можно изменить?"1 По отношению к последующим

методам исследования, этот, рекомендуемый Тиссо, за исключением нескольких

деталей, совсем не менее скрупулезен. Отличие этого расспроса от

"клинического обследования" состоит в том, что в нем не инвентаризируетс

больной организм, в нем отмечаются элементы, которые позволят ухватить

идеальный ключ -- ключ, имеющий четыре функции, поскольку он представляет

собой способ обозначения, принцип связи, закон эволюции и корпус

предписаний. Иными словами, взгляд, обозревающий страдающее тело, достигает

истины, которой взыскует лишь проходя через догматический момент

имени, в котором собирается двойная истина:

скрытая, но уже представленная истина болезни, и ясно выводимая истина

исхода и средств. Но это все же не взгляд сам по себе, обладающий

возможностью анализа и синтеза, но истина дискурсивного знания, приходяща

извне как награда бдительному взгляду школьника. В этом клиническом методе,

где плотность видимого не скрывает ничего, кроме настоятельной и лаконичной

истины, которая называет, речь идет не об обследовании, а о

расшифровке.

4. В этих условиях понятно, что клиника располагает лишь одним

направлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегося знания к

невежеству. В XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, к

тому же в ограниченной фор-

_____________

1 Ibid,p. 124. 102

ме, поскольку не допускалось, что врач сам по себе мог бы в каждый

момент читать бы эту истину, которую природа разместила в болезни. Клиника,

в прямом смысле слова, касается лишь этого правила, которое дается учителем

своим ученикам. Сама по себя она является не опытом, но его конденсатом дл

использования предшествующего опыта другими. "Профессор отмечает своим

ученикам порядок, в котором объекты должны рассматриваться, чтобы быть лучше

увиденными и лучше запечатлеться в памяти, и сокращает для них их работу. Он

заставляет их использовать свой собственный опыт"1. Никоим образом клиника

не раскроется взглядом, она лишь удваивает искусство доказывать,

показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники,

которые он давал в 1781 году в Отель-Дье. "На глазах слушателей он заставлял

приводить наиболее тяжело пораженных больных, квалифицировал их болезни,

анализируя характерные черты, намечал образ действий, которого необходимо

придерживаться, проводил необходимые операции, давал объяснения приемам и их

обоснованию, исследовал каждый день внезапные изменения и представлял затем

состояние органов после выздоровления... или демонстрировал на безжизненном

теле повреждения, делавшие врачебное искусство бесполезным"2.

5. Пример Дезо, тем не менее, показывает, что для того, чтобы

проявилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотря на все

суждения и риск случайности. В XVIII веке клиника является не структурой

медицинского опыта, но опытом, по крайней мере, в том смысле, в каком она

является испытанием: испытанием знания, которое должно подтвердить время;

испытанием предписаний, подтверждающихся или опровергаю-

___________

1 Cabanis, Observation sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 30.

2 M. - A. Petit, Eloge de Desault, a Medicine du coeur, p. 30.

103

щихся результатом -- и все это перед спонтанным судом, образованным

студентами: существует нечто вроде поединка перед свидетелями с болезнью,

которой есть, что сказать, и которая несмотря на догматическую речь,

пытающуюся ее описать, держит свои подлинный язык за зубами. Так что урок,

данный учителем, может обернуться против него и надсмеяться над его

надменным языком -- обучение, свойственное самой природе. Кабанис так

объясняет отличие хорошего урока от плохого:

если профессор ошибается, "его ошибки быстро разоблачаются природой...

язык которой невозможно подавить или исказить. Зачастую они даже становятс

полезнее успехов и делают более устойчивыми образы, которые без этого

возможно были бы лишь мимолетными впечатлениями"1. Именно когда основное

обозначение терпит крах, и когда время делает его ничтожным, ход природы

познается сам собой: язык знания замолкает и начинает наблюдать. Честность

этого клинического испытания велика, ибо она связана со своей собственной

ставкой чем-то вроде постоянно обновляющегося договора. В Эдинбургской

клинике студенты вели историю поставленного диагноза, состояния больного при

каждом визите, принятых в течении дня лекарствах2. Тиссо, который также

рекомендовал ведение журнала, добавлял в докладе графу Фирмиану, где он

описывает идеальную клинику, что эти журналы следовало бы каждый год

публиковать3. Наконец, вскрытие в случае смерти должно давать последнее

подтверждение. Таким образом, указующая ученая и синтетическая речь

открывается полю наблюдаемых возможностей, чтобы формировать хронику

констатации.

Можно видеть: институт клиники, каким он создавался или проектировался,

был еще очень далек от уже установленных

__________

1 Cabanis, Observation sur les hopitaux, p. 30.

2 J. Ailkin Observations sur les hopitaux (1777), p. 95.

3 Tissot, ibid, и М.-А. Petit, Eloge de Desault,

цитированный выше.

104

форм знаний, чтобы обладать собственной динамикой и влечь единственно

собственной силой к общей трансформации медицинского сознания. Он не мог сам

ни открывать новых объектов, ни создавать новых концепций, ни располагать

медицинский взгляд иным образом. Он являлся толчком и организатором

некоторых форм медицинского рассуждения; он не изобретал новой совокупности

дискурсов и практик.

В XVIII веке клиника -- уже фигура куда более сложная, чем чистое и

простое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли в

самом движении научного познания. Она образует маргинальную структуру,

артикулирующую больничное поле, не имея с ним общей конфигурации; она

нацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует;

она перегруппировывает весь опыт игры языкового разоблачения, который суть

лишь театральный, замедленный способ его передачи. Итак, через несколько

лет, последних лет века, клиника будет внезапно реструктурирована, будет

оторвана от теоретического контекста, где она была рождена, и получит

область применения, уже не лимитированную той, где она называет себ

знанием, но соразмерную той, где она рождается, испытывается и

свершается. Она составит единое целое с медицинским опытом, хотя для этого

нужно, чтобы она была вооружена новыми возможностями, отделена от языка,

исходя из которого ее произносят как урок, и освобождена для движени

открытия.

Глава V Урок больниц

В статье "Злоупотребление" Медицинского словаря Вик д'Азир

придает организации обучения в больничной среде значение универсального

решения проблемы медицинского образования. В этом и состоит для него

основная реформа, которую предстоит осуществить: "Болезнь и смерть дают в

больницах великие уроки. Воспользуемся ли ими? Напишем ли историю болезней,

настигающих там столь много жертв? Организуем ли кафедры клинической

медицины?"1 Итак, в короткое время эта педагогическая реформа приобретет

гораздо более широкое значение: ей представится возможность реорганизовать

все медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные или

забытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и только

клиника сможет "обновить в сторону современности храмы Аполлона и

Эскулапа"2. Способ обучения и выражения становится способом понимани

и видения.

В конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образования прямо

артикулируется как теория представления и последовательности идей. Детство и

юность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объявить рождение

истины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину,

очистить ее, приблизиться к ее обнаженности. Ребенок становитс

непосредственным учителем взрослого в той

____________

1 Vicq d'Asyr, OEuvres (Paris, 1805), t. V, p. 64.

2 Demangeon, Du moyen de perfectionner la medecine, p.29.

106

мере, в какой истинное образование идентифицируется с самим рождением

истины. В каждом ребенке мир бесконечно повторяется, снова возвращаясь к

своим исходным формам:

он никогда не взрослеет для того, кто смотрит на него впервые.

Отрешаясь от одряхлевших уз, глаз может открываться на одном уровне с вещами

и эпохами и, будучи в здравом уме и твердой памяти, обладает умением быть

самым неумелым, ловко повторяя свое прежнее невежество. Свои предпочтени

есть у уха, у руки -- ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством со

светом, выносит лишь свое настоящее время. То, что позволяет человеку

возобновлять отношения с детством и следовать за постоянным рождением истины

-- это ясная, отчетливая, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих

мифологических примера, в которых философия XVIII века хотела отметить свое

начало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождения,

обретший зрение. Это же описывают Песталоцци и Bildungs-Romane1 в

великой теме Детского взгляда. Рассуждение о мире идет с открытыми глазами,

открытыми в каждый момент как в первый раз.

Сразу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и

Кантена, кажется, подтверждается: повсеместно устанавливается предвиденный

грабеж . (С начала войны, в особенности с начала пробуждения масс осенью

93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; у

знахарей были "развязаны руки"3. Петиция,

______________

1 Роман воспитания (нем. --Примеч. перев.).

2 Cantin, Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790),

p. 13.

3 Liolt, Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), не

нумерованное предисловие.

107

адресованная 26 брюмера II года Конвенту, и инспирированная неким

Кароном из секции рыботорговцев, еще объявляла врачей, получивших

образование на Факультете, вульгарными "шарлатанами", против которых народ

хотел бы быть "защищенным"1. Но очень скоро этот страх переменил

направленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые не

были врачами: "Народ стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучи

возведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобья случайно и

подвергают опасности существование тысяч граждан"2. Бедствия от такой дикой

медицины в департаменте Эр были таковы, что Директория информирует об этом

Ассамблею пятисот3, и в двух воззваниях от 13 мессидора IV года и от 24

нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничить

эту гибельную свободу: "О, представительные граждане, родина требует

услышать свои материнские призывы и Директория выражает их! Это важно дл

такого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может быть

смертным приговором для многих граждан"4. Доморощенные врачи и прожженные

знахари тем опаснее, что госпитализация неимущих больных становится все

более и более затрудненной. Национализация больничного имущества доходила

иногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в Тулузе, Дижоне)

было просто полностью передано пансионерам, и

_________________

1 A.N. 17, А 1146, d.4 cite par A. Soboul, Les Sans-Cullotes

parisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127.

2 Послание Директории Совету пятисот от 24 нивоза года V, цитируемое

Baraillon в своем отчете от 6 жерминаля года VI.

3 22 брюмера и 4 фримера года V. -- Совет пятисот -- политическа

ассамблея, созданная по Конституции III года. Совместно с Советом старейшин

образовывала Законодательное собрание (Примеч. перев.).

4 Послание от 24 нивоза года VI.

108

они не смогли им более управлять. Раненые и заболевшие военные занимают

многочисленные учреждения; муниципалитеты, которые в это время более не

располагают ресурсами для организации госпиталей, поддерживают это: в Пуатье

200 больных были выпровожены из Отель-Дье, чтобы освободить место раненым на

войне, за которых армия платила пансион1. Эта вынужденная дегоспитализация,

ставшая единственным совпадением с великими революционными мечтами, была

далека от идеи восстановления болезненных сущностей в природной истине,

которая бы их сама исправляла, ибо на деле умножала болезни и оставляла

население без защиты и помощи.

Без сомнения, в конце Термидора или в начале Директории, многие военные

медики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельских

врачей. Но это новое медицинское внедрение было неоднородного качества.

Многие военные медики имели только образование и очень недостаточный

опыт. В год II Комитет общественного спасения попросил Комитет народного

образования подготовить проект декрета, определяющего способ

"безотлагательной подготовки военных врачей для нужд республиканских

вооруженных сил"2. Но срочность была слишком велика: принимались все

добровольцы, необходимый персонал обучался на месте, за исключением военных

медиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительное

обучение. Все остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучались

благодаря поспешно передаваемому опыту. Уже в армии

____________

1 Р. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V,

t. II, p. 200.

2 Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de la

Convention, t. IV, p. 878--879.

109

их упрекали за ошибки1. Практикуя в гражданской среде без

иерархизированного контроля, такие врачи допускают непростительные ошибки:

так, упоминался военный медик в Крезе, который убивал своих больных, дава

им мышьяк в качестве слабительного2. Со всех сторон требуют создани

контрольных инстанций и нового законодательства: "Сколько невежественных

убийц наводнило бы Францию, если бы вы разрешили врачам, хирургам и

фармацевтам второго и третьего класса... практиковать в соответствующих

профессиях без нового экзамена... особенно в этом обществе человекоубийц,

где всегда можно найти наиболее известных, наиболее опасных шарлатанов, тех,

за кем закон должен надзирать"3.

Против такого положения вещей органы защиты рождаются спонтанно. Одни

-- очень непрочные, народного происхождения. Если одни парижские районы,

более или менее обеспеченные, остаются верными аксиоме Монтаньяров: "чем

больше бедняков, тем больше больниц" и продолжают требовать распределени

индивидуальной помощи в пользу больных, лечащихся в домашних условиях4, то

другие, наиболее бедные -- принуждены скудостью средств и трудностями

получения ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были бы

приняты, накормлены и размещены. В них надеялись вернуться к принципу

хосписов для бедных5. Подобные дома были созданы явно вне всех

правительствен-

___________

1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an

VI), p. 6, пo поводу скандала с ампутациями.

2 Ibid.

3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16

vendemiaire an VI), p. 14--15.

4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495.

5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a

la Convention (ibid.).

110

ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. После Термидора,

напротив, движение началось сверху. Просвещенные классы, кружки

интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились,

предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состоянии защитить

одновременно и социальный порядок, и индивидуальное существование. Во многих

крупных городах администрация, "ужаснувшись болезням, свидетелями которых

они были" и "удрученная молчанием закона , решает сама установить контроль

за теми, кто желает практиковать в медицине. Она создает комиссии,

образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звания,

знания и опыт новичков2. Более того, некоторые упраздненные Факультеты

продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех,

кто хотел обучаться и окружали себя ими во время своих визитов. Если они

были заняты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои

уроки и могли оценить способности своих учеников. В результате этих частных

уроков, для того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различи

между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов,

удостоверяющих, что ученики стали настоящими врачами. Это происходило во

многих провинциях, особенно в умеренных: в Каене или в Дуэ.

Монпелье предоставляет, без сомнения, достаточно редкий пример

соединения этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость

обучения медиков для армии, и ис-

_____________

1 Хоспис для нуждающихся женщин, организованный Сектором общественного

договора.

2 Е. Pastoret, Rapport fait au пот de la Commilion d'Instruction

publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16

thermidor anV),p.2.

111

пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и

вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и

спонтанный вариант использования клинического опыта. Бом, бывший профессор

Университета, был назначен, по причине как своего опыта, так и

республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале Сент-Элуа. В

этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика,

но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состояли при

народных обществах, которые разрешали администрации района на основании

прошения организовать клиническое обучение в больнице Сент-Элуа, поручив его

Бому. На следующий год, в 1794 году Бом публикует результаты своих

наблюдений и своего обучения: "Метод лечения болезней в соответствии с их

представлением в годовом курсе медицинского обучения"1.

Это, без сомнения, особый случай, но от этого он не становится менее

доказательным. Благодаря случайности и взаимодействию потребностей

социальных классов, институциональных структур, технических или научных

проблем, очень различающихся друг от друга, начал формироваться опыт.

Несомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно

возможного пути спасения, клинических традиций, выработанных XVIII веком. В

действительности это было уже нечто совсем другое. В этом автономном и

квазиподпольном движении, вызвавшем и сохранявшем его, возвращение клиники

было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией

медицинской области. Смешанной, так как больничный опыт в его ежедневной

практике соединился в ней с общей формой обучения; фундаментальной, потому

что, в отличие от

_________________

1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier

(Montpellier, 1858), p. 7--11.

112

клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного

опыта и невежества, требующего обучения, а о новом расположении объектов

знания, об области, где истина сама себя обучает так же, как опытный

наблюдатель обучает еще наивного подмастерья. Для того и другого есть лишь

один язык -- больница, где серия обследованных больных сама по себе являетс

школой. Двойное упразднение -- старых больничных структур и университетов --

позволило также осуществить непосредственное соединение обучения с

конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое

рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. Умолкша

университетская речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько

слепой и, благодаря обстоятельствам, поспешной практики, сформироватьс

рассуждению, правила которого были совсем новыми. Оно должно было

согласовываться с взглядом, который более не довольствовался констатацией,

но открывал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем друга

клиника -- клиника скорого XIX века.

Не стоит удивляться тому, сколь внезапно в конце Конвента тема медицины

полностью связывается с клиникой, совершенно вытесняя доминировавшую вплоть

до 1793 года тему восстановления свободной медицины. По правде говоря, речь

не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном

"реакционными"), ни о прогрессе (хотя медицина и как практика, и как наука

заняла от этого более выгодное положение). Речь идет о переструктурировании

в точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободной

области насущность истины принуждает определить свойственные ей

институциональные и научные структуры. Это происходит не только из

политического оппортунизма, но, без

113

сомнения, из неосознанной верности связям, которые никакое отклонение

элементов не может смягчить, так что тот же самый Фуркруа, в году II

выступавший против всех проектов восстановления "готических университетов и

аристократических академий"1, и предполагавший в III году, что временное

закрытие Факультетов позволит провести в них "реформы и улучшения"2,

считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное

невежество расставляли со всех сторон сети для легковерного страдания"3:

все, что до сих пор приводило к ошибкам, "сама практика искусства наблюдени

у кровати больного", должно стать основной частью новой медицины.

Термидор и Директория восприняли клинику как главную тему

институциональной реорганизации медицины: это было для них средством

установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей

позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь дл

восстановления некоторых структур старого режима.

1. Меры от 14 фримера III года

Фуркруа отвечал за представление Конвенту отчета об учреждении Школы

здоровья в Париже. Основания, которые он привел, достойны отдельного

замечания, тем более, что они будут почти дословно повторены в мотивировке

успешно принятого декрета, хотя он не один раз отклонится от буквы и

_____________

1 Fourcroy, Rapport et projet de decret sur l'enseignement libre des

sciences et des arts (an II), p. 2.

2 Fourcroy, Rapport a la Convention all nom des Comite de Salit

Public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3.

3 Ibid, p. 3.

114

духа проекта. Речь идет прежде всего о создании, по модели центральной

Школы общественных работ, единственной для всей Франции школы, где будут

выпускать офицеров здравоохранения, необходимых для больниц, и прежде всего

для военных госпиталей: не было ли 600 медиков убито в армии менее чем за

восемнадцать месяцев? Кроме этого обоснования срочности и необходимости

установить предел преступлениям шарлатанов, следовало устранить некоторые

важные возражения против этой меры, могущей возродить старые корпорации и их

привилегии. Медицина есть практическая наука, успехи которой важны для всего

народа. Создавая школу, покровительствуют не горстке людей, но позволяют

народу через квалифицированных посредников ощутить благодеяние истины. "Это

оживление, -- говорит докладчик не без стилистических и смысловых

затруднений, -- многочисленных каналов, заставляющих циркулировать

изобретательную активность искусств и наук во всех разветвлениях социального

тела"1. Итак, то, что гарантирует столь ожидаемой медицине стать знанием,

полезным для всех граждан -- это ее непосредственная связь с природой.

Вместо того, чтобы быть, как прежде Факультет, местом эзотерического и

книжного знания, новая школа станет "храмом природы". В нем совсем не будут

учить тому, во что верили стародавние учителя, но это будет формой истины,

открытой всему, что проявляет ежедневный опыт: "Практика, манипулирование

будут соединены с теоретическими наставлениями. Ученики будут практиковатьс

в химических опытах, анатомических вскрытиях, хирургических операциях,

работе с приборами, немного читать, много видеть и много делать".

Упражняться в самой практике и у постели больного -- вот

______________

1 Rapport de Fourcroy a la Conventuon, au nom des Comites de Salut

public et d'lnstruction publique (7 frimaire an III), p. 6.

115

чему будет обучать вместо бесполезной физиологии истинное искусство

врачевания "1.

Клиника, таким образом, становится основным элементом как научной

связности, так и социальной полезности и политической чистоты новой

организации медицины. Она является их истиной в условиях гарантированной

свободы. Фуркруа предлагает, чтобы в трех госпиталях (хоспис де л'Юманите,

хоспис де л'Юните и Учебный госпиталь) клиническое обучение обеспечивалось

профессорами, хорошо оплачиваемыми, чтобы они могли себя этому полностью

посвятить2. Публика будет широко допущена в новую Школу здоровья: так,

предполагалось, что все, кто практикует без достаточного образования, сами

придут пополнить свой опыт. В любом случае, в каждом районе будут выбраны

ученики, "отличающиеся хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к

Республике и ненавистью к тиранам, достаточно развитой культурой и знанием

некоторых наук, которые послужат предварительным условием искусства

врачевания", их соберут в центральной Школе медицины, чтобы через три года

они стали офицерами здравоохранения3.

Для провинции Фуркруа предусмотрел лишь специальные школы. Депутаты Юга

препятствуют этому и требуют, что Монпелье также стал центральной школой.

Наконец, этого же потребовал для Страсбурга Эрман, тем более что декрет от

14 фримера предполагал создание трех медицинских Школ. Было предусмотрено

трехлетнее обучение. В Париже "класс начинающих" изучает в течение первого

семестра анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором -- медицину,

_________________

1 Ibid., p. 9.

2 Ibid., p. 10.

3 Ibid., р. 12--13.

116

ботанику, физику. В течение всего года ученики должны будут часто

посещать больницы "чтобы приобрести там привычку к наблюдению за больными и

научиться общим принципам ухода за ними"1. В "классе начинающих" сначала

изучалась анатомия, физиология, химия, фармация, оперативная медицина, затем

медицинские предметы, внутренняя и внешняя патология. В течение этого

второго года студенты "могут быть использованы для ухода за больными".

Наконец, в течение последнего года повторялись предшествующие курсы, и,

используя уже полученный больничный опыт, начинается клиника в собственном

смысле слова. Ученики, распределенные по трем больницам, где они оставались

в течение четырех месяцев, затем будут меняться. Клиника включает две части:

"У постели каждого больного профессор будет останавливаться на время,

необходимое, чтобы его хорошо расспросить, надлежащим образом осмотреть. Он

обратит внимание учеников на диагностические знаки и важные симптомы

болезни", затем в аудитории профессор напомнит общую историю болезней,

увиденных в больничных палатах, укажет на их причины, "известные, возможные

и скрытые", сформулирует прогноз, определит "витальные", "лечебные" или

"паллиативные" назначения2.

Эту реформу характеризует то, что новое уравновешивание медицины вокруг

клиники коррелирует в ней с теоретически расширенным обучением. В тот

момент, когда формируется практический опыт, приобретенный путем

исследования самого больного, необходимо связать частное знание с общей

системой знаний. Два первых принципа, с помощью которых нова

___________

1 Plan general de I'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris

(Paris, an III), p. 39. 2 Ibid., p. 39.

117

парижская Школа истолковывает декреты от 14 фримера, провозглашают, что

она должна обучать "животной экономии, начиная с элементарной структуры

неодушевленных тел вплоть до наиболее сложных феноменов организмов и их

взаимодействия" и постараться показать, в каких отношениях находятся простые

живые существа со всеми сложными1. С другой стороны, это расширение приводит

медицину в соприкосновение со всей серией проблем и практических требований.

Освещая единство человеческого существа материальными условиями

существования, она покажет как "можно сохранить надолго существование,

настолько свободное от болезни, что позволяет человеку поверить в него"; она

продемонстрирует "точку соприкосновения, из которой искусство врачевани

снова возвращается в гражданские отношения"2. Клиническая медицина, таким

образом -- это не медицина, обращенная к первому уровню эмпиризма и

старающаяся с помощью методического скептицизма свести все свои знания, свою

педагогику к единственной констатации видимого. Медицина в это первое врем

не называла себя клиникой без определения себя одновременно как

множественного знания о природе и познании человека в обществе.