Библиотека    Новые поступления    Словарь    Карта сайтов    Ссылки






назад содержание далее

Часть 5.

2. Реформы и дискуссии V и VI года

Меры, принятые 14 фримера, были далеки от решения всех поставленных

проблем. Открывая Школы здоровья для публики, предполагалось привлечь туда

достаточно образованных офицеров здравоохранения и уничтожить, благодар

эффекту свободной конкуренции, знахарей и врачей-самоучек. Не уда-

______________

1 Ibid..p.l.

2 Ibid.. p. 1--2.

118

лось ничего: слишком малое число Школ, отсутствие экзаменов

(исключением были ученики-стипендиаты) воспрепятствовали формированию

квалифицированных медицинских кадров;

четыре раза -- 13 мессидора года IV, 22 брюмера и 4 фримера года V и 24

нивоза года VI -- Директория была вынуждена напоминать Собранию о

разрушениях, вызванных свободной медицинской практикой, плохим образованием

практических врачей, отсутствием эффективного законодательства. Итак, нужно

было разом найти систему контроля по отношению к врачам, появившимся после

Революции, усилить строгость и влияние новых Школ, расширить набор в них.

С другой стороны, образование, даваемое Школами, само по себе являлось

поводом для критики. Программа в ее предельной широте была претенциозна,

хотя обучение длилось, как и при старом режиме, лишь три года: "Кто слишком

много требует, не получает ничего"1. Между разнообразными курсами не было

никакой связи: так в парижской Школе, с одной стороны, изучали клиническую

медицину симптомов и знаков, тогда как Дубле в курсе внутренней патологии

преподавал более традиционную типологическую медицину (наиболее общие

причины, затем "общие феномены, природа и характер каждого класса болезней и

их основные группы"; он повторял "все то же самое обсуждение видов и

типов")2. Что касается клиники, она не обладала, без сомнения, созидательной

ценностью, которую ожидали: слишком много студентов, а также слишком много

больных. "Быстро передвигаясь по залу, произносили в конце этой пробежки два

слова, удаляясь затем с поспешностью -- и это то, что называется обучением

клинике

_____________

1 Baraillon, Rapports au Conceil des Cinq-Cents (6 germinal an

VI), p. 2. 2 Plan general de 1'enseignement dans l'Ecole de Sante de

Paris (Paris, an III), p. 31.

119

внутренних болезней. В больших больницах обычно наблюдали много

больных, но слишком мало болезней"1.

Наконец, сопровождаясь всеми этими сетованиями и увеличивая число

недовольных, с большими усилиями была восстановлена медицинская профессия,

определяемая компетентностью и защищенная законом. Медицинские общества,

исчезнувшие вместе с Университетом в августе 1792 года, были восстановлены

вскоре после закона от 14 фримера. Сначала это было Общество здоровья,

основанное 2 жерминаля IV года Деженеттом, Лафиссом, Бернаром Пеллетье и

Лавейлем. В принципе, оно предполагало быть лишь органом свободной и

нейтральной информации: быстрая передача наблюдений и опыта, знание,

способствующее развитию всех, кто занимается искусством врачевания -- нечто

вроде большой клиники в масштабе нации, где будут стоять лишь вопросы

наблюдения и практики:

"медицина" провозглашает первый проспект общества, "основанного на

правилах, единственным основанием которых может быть опыт. Чтобы собрать их,

необходимо содействие наблюдателей. Так, многие области медицины зачахли

после разрушения научных обществ. Но они окрепнут и вновь расцветут под

сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать,

как образуются общества наблюдателей-практиков"2. В этом духе Общество,

убежденное, "что полная изоляция кого-либо противоречит интересам

человечества"3 публикует Периодический сборник, вскоре дублированный

другим, посвященным зарубежной ме-

___________

1 Мнение de J.-Fr. Baraillon, seance de 1'Assemblee des

Cinq-Sents (17 germinal an VI), p. 4.

2 Проспект, сопровождавший первый выпуск Recueil periodique de la

Societe de Sante de Paris.

3 Recueil periodique, I, p. 3.

120

дицинской литературе. Но очень скоро этот источник универсальной

информации объявил о том, что и было без сомнения его истинной заботой:

снова объединить тех врачей, чья компетенция была подтверждена обычным

обучением и бороться за то, чтобы снова были определены границы свободной

медицинской практики, "чтобы не было позволительным скрыть в истории

воспоминания о тех губительных моментах, когда нечестивая и варварская рука

разбила во Франции алтари, посвященные культу медицины. Они исчезли, эти

сословия, о древней славе которых свидетельствовали долгие успехи"1.

Движение, имевшее в большей степени значение отбора, нежели информирования,

охватывает провинцию: Общества создаются в Лионе, Нанси, Брюсселе, Бордо,

Гренобле. В том же году, 5 мессидора, другое Общество проводит свое

учредительное собрание в Париже с участием Алибера, Биша, Бретонно,

Кабаниса, Деженетта, Дюпюитрена, Фуркруа, Ларрея и Пинеля. Лучше, чем

Общества здоровья, оно представляет проявления новой медицины: нужно закрыть

двери в храм для тех, кто вошел туда незаслуженно, воспользовавшись тем, что

"с первым сигналом Революции святилище медицины, как Храм Януса2, открылось

нараспашку, и толпа ворвалась в него"3. Но столь же важно реформировать

метод обучения, который применялся в школах в году III: скороспелое и

разношерстное образование, не позволявшее врачу овладеть никаким методом

точного наблюдения и диагностики, где нужно "заменить на философское,

рациональное методическое рассуждение случайный и лег-

____________

1 Recueil periodique. II, р. 234.

2 Храм Януса открывался во время воины и должен был быть закрытым в

мирное время (Примеч. перев.).

3 Memoires de la Societe medicate d'emulation, t.1, (an V), p.

II.

121

комысленный путь иррефлексии"1. Перед общественным мнением, независимо

от Директории и Собрания и не без их молчаливого одобрения, при постоянной

поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству

идеологов2, эти общества начинают вести беспрерывную кампанию. И в этом

движении идея клиники быстро приобретает значение, столь отличное от того,

что было введено законодательством от III года.

Статья 356 Конституции Директории гласила, что "закон надзирает за

профессиями, связанными со здоровьем граждан". Именно благодаря этой статье,

которая, казалось бы, обещала контроль, границы и гарантии, и была

развернута вся полемика. Невозможно раскрыть все ее детали; скажем лишь, что

существо спора было связано с моментом знания: то ли было необходимо сначала

реорганизовать обучение, установив затем условия медицинской практики, то

ли, напротив, провести сначала чистку медицинского сословия, определить

стандарты практики, а затем зафиксировать курс обязательного обучения. Между

этими двумя положениями было очевидное политическое расхождение: те, кто был

наименее далек от принятой традиции, как, например. Дону, Приор из Кот д'0р,

хотели реинтегрировать офицеров здравоохранения и всех вольных стрелков от

медицины благодаря максимально открытому образованию; другие же,

группировавшиеся вокруг Кабаниса и Пасторе, желали бы ускорить воссоздание

закрытого медицинского сословия. В начале Директории первые были в большем

почете.

Первый план реформы был сформулирован Дону, одним из авторов

Конституции III года, снискавшим в Конвенте симпа-

_____________

1 Ibid.. p. IV.

2 Начиная с марта 1798 Кабанис заседает в Собрании пятисот, в качестве

"Института".

122

тию Жирондистов. Он не хочет менять по существу декреты Фримера, но

желает, чтобы были организованы "дополнительные курсы по медицине" в 23

провинциальных больницах1: там практические врачи смогли бы

усовершенствовать свои знания и было бы возможным потребовать у местных

авторитетов доказательств способности к занятиям медициной. "Вы не будете

назначать глав профессиональных гильдий, но вы потребуете доказательств

умения; можно будет стать врачом, не посещая какой-либо школы, но вы

потребуете торжественного поручательства за знания каждого кандидата -- и вы

примирите таким образом права личности на свободу с безопасностью

общества"2. Здесь еще яснее, чем раньше, клиника появляется в качестве

конкретного решения проблемы врачебного образования и определени

медицинской компетенции.

Проект Дону в своей реформаторской умеренности и верности принципам III

года единодушно раскритикован: "Настоящее организованное убийство" --

говорит Барайон3. Несколькими неделями позже Комиссия народного образовани

представляет другой доклад, на этот раз принадлежащий Кале. Скрытый смысл

его проекта, содержащего протест против различия, которое сохранялось дл

городских врачей, хирургов, "делавших все, что требуется в деревнях", и

аптекарей, посвящавшихся в профессию с детства, состоял в том, чтобы

заставить принять восстановление профессионального медицинского сословия4.

____________

1 P.-C.-F. Dannou, Rapport a I 'Assemblee des Cinq-Cents sur

l'Organisation des ecoles speciales (25 floreal an V), p. 26. 2

Ibid.

3 Baraillon, Rapport au Conceit des Anciens (6 germinal an VI),

p. 2. 4 Rapport de J. -M. Cales sur les Ecoles speciales de Sante (12

prairial an V),

p. 11.

123

Необходимо, чтобы пять школ, которые будут основаны в Париже, Монпелье,

Нанси, Брюсселе и Анжере, были общими для врачей, хирургов и аптекарей.

Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, на которых ученики

представят свои успехи (чтобы стать хирургом, достаточно будет трех

экзаменов). Наконец, в каждом департаменте жюри по здравоохранению,

выбранное среди врачей и фармацевтов, "будет консультировать по всем

проблемам, связанным с искусством врачевания и общественным

здравоохранением"1. Под предлогом более рационального обучения, даваемого

более многочисленными Факультетами и единообразно распределяемого среди тех,

кто занимается общественным здоровьем, проект Кале в качестве основной цели

имел восстановление, с помощью системы обучения и нормированных экзаменов,

сословия врачей.

В свою очередь, проект Кале, поддерживаемый такими врачами, как

Барайон, яростно атакуется со стороны школы Монпелье, объявляющей

достаточными меры, принятые Конвентом на самом Собрании всеми теми, кто

остался верен духу III года. Дело затягивается. Используя волну арестов

контрреволюционеров от 18 фруктидора. Приор из Кот д'0ра, бывший член

Комитета общественного спасения, добивается отзыва проекта Кале из Комиссии

народного просвещения. Он упрекает его в ничтожности места, которое получает

в нем клиника, и возвращении к педагогике старых Факультетов: "недостаточно,

чтобы ученик слушал и читал, нужно, чтобы он еще и видел, чтобы трогал и, в

особенности, упражнялся в действиях, приобретая к ним привычку"2. Благодар

этой аргументации. Приор по-

___________

1 Ibid., articles 43-46.

2 Motion d'ordre de С. A.Prieur relative au projet sur les Ecoles de

Sante (seance des Cinque Cents du 12 brumaire an V), p. 4.

124

лучает двойное тактическое преимущество: он валидизирует таким образом

на научном уровне опыт, приобретенный теми, кто, начиная с 1792 года, стал в

большей или меньшей степени врачом-самоучкой; с другой стороны сам,

подчеркивая, насколько клиническое образование дорогостояще, склоняется к

тому, чтобы поддержать лишь Школу в Париже, вместо того, чтобы увеличивать

их количество, принося в жертву качество. Это был просто возврат к тому, что

составляло проект Фуркруа в его первой редакции. Но тем временем Пасторе,

накануне переворота, который вскоре произойдет (после чего, объявив одним из

руководителей роялистского заговора, его отправят в ссылку), заставил Совет

пятисот принять декрет по поводу медицинской практики. Жюри, состоящее из

двух врачей, двух хирургов и одного фармацевта при трех Школах здоровья,

должно было контролировать тех, кто хотел бы практиковать по их ведомству;

более того, "все те, кто в настоящий момент практикует искусство врачевания,

не будучи законно посвященным в это в формах, предписанных старыми законами,

обязан предстать перед жюри в течение трех месяцев"1. Все медицинские

нововведения последних пяти лет должны быть подвергнуты, таким образом,

ревизии, причем последняя происходит с помощью жюри, образованного старой

Школой. Врачи начинают снова контролировать пополнение своих рядов; они

восстанавливаются в качестве сословия, способного определить критерии своей

компетенции.

Принцип согласован, но малое количество Школ здоровья делает трудным

его применение. Требуя, чтобы их еще уменьшили, Приор предполагает, что это

сделает применение декрета

__________

1 Rapport fait par Pastret sur un mode provisoire d'examen pour les

officiers de Sante (16 thermidor an V), p. 5.

125

Пасторе невозможным. В любом случае, этот декрет оставался мертвой

буквой и прошло едва ли четыре месяца после того, как он был принят, когда

Директория была вынуждена снова привлечь внимание законодателей к опасности,

к которой может привести граждан неконтролируемая медицина: "Неоспоримый

закон требует длительного обучения, экзамена, строгого жюри для того, кто

претендует на одну из профессий, относящихся к искусству врачевания; наука и

умение должны приветствоваться, но неумение и неблагоразумие продолжаются;

публичные наказания устрашают корыстолюбие и обуздывают преступления,

имеющие известное сходство с убийством"1. 17 вентоза VI года Вите вновь

ставит на обсуждение Совета пятисот основные направления проекта Кале: пять

медицинских школ; в каждом департаменте совет по здравоохранению,

занимающийся эпидемиями и "средствами сохранения здоровья обитателей и

принимающий участие в выборах профессоров; серия из четырех экзаменов,

проходящих в фиксированную дату". Единственная реальная новация -- это

создание клинического испытания: "Кандидат во врачи излагает у постели

больного характер данного вида болезни и ее лечение". Таким образом, впервые

в рамках институционального единства оказываются объединенными критерии

теоретического и практического знания, которые могут быть связаны лишь в

опыте и навыке. Проект Вите не допускает интеграции или успешной ассимиляции

официальной медициной опыта самодеятельных врачей, практиковавших с 1793

года, но он признает ценность практики, полученной в больницах. Это не

признание медицины "самоучек", но признание ценности опыта, как такового,

для медицины.

__________________

1 Message du Directiore a I'Asemblee des Cinq-Cents (24 nivose an VI).

126

План Кале в году V казался слишком строгим, план Вите, поддержанный, в

свою очередь. Кале и Барайоном, породил такую же оппозицию. Он с ясностью

показал, что никакая реформа образования невозможна, пока не будет решена

проблема, которую она заслоняет: проблема медицинской практики. После

отклонения проекта Кале, Барайон предлагает Совету пятисот резолюцию,

которая проясняет то, что составляло его скрытый смысл: никто не сможет

практиковать в искусстве врачевания, не имея звания, присвоенного либо

новыми Школами, либо прежними Факультетами1. Порше на Совете старейшин

поддерживает этот же тезис2. Именно в таком политическом и концептуальном

тупике находилась эта проблема. По крайней мере все эти дискуссии позволили

осветить то, что было на самом деле проблематичным: не просто количество

Школ здоровья или их программа, но сам смысл медицинской профессии и

привилегированный характер определяемого ею опыта.

3. Вмешательство Кабаниса и реорганизация от IX года

В хронологическом порядке Кабанис предложил свой проект по поводу

медицинской полиции в промежутке между проектом Барайона и дискуссией

Вандемьера со старейшинами от 4 мессидора VI года. На самом деле, этот текст

принадлежал уже другой эпохе. Он отмечает момент, когда Идеология начинает

занимать активное и зачастую определяющее место в политическом и социальном

переустройстве. В этой мере текст

___________

1 Baraillon, Rapport a I 'Assamblee des Cinq-Cents sur la partie de

la police qui tient a la medecine (6 germinal an VI).

2 Porcher, Opinion sur le mode provisoire d'examen pour les officier

de Sante (Assemblee des Anciens) (16 vendemiaire an VI).

127

Кабаниса по поводу медицинской полиции по своему духу ближе к реформам

Консулата и современной ему полемике. Если он хочет определить услови

практического решения, то пытается, главным образом, дать в основных чертах

теорию медицинской профессии.

Непосредственно и на практическом уровне Кабанис определяет судьбу двух

проблем: проблему офицеров здравоохранения и проблему экзаменов.

Старшие офицеры здравоохранения могут быть допущены к практике без

новых формальностей; другие, напротив, должны сдать специально

предназначенный для них экзамен. Он ограничится "фундаментальными знаниями

искусства врачевания и, в особенности, тем, что касается его практического

применения". Что касается обычного медицинского обучения, оно должно быть

санкционировано экзаменом, состоящим из письменного, устного испытания и

"упражнений по анатомии, хирургии и клинической медицине как внутренних, так

и внешних болезней". Однажды установленные критерии компетенции позволят

выбрать тех, кому можно безопасно доверить жизнь людей. Медицина в таком

случае станет закрытой профессией: "Все лица, которые будут практиковать в

медицине, не сдав экзаменов или не представ перед

специальным жюри, будут оштрафованы, и в случае повторения -- помещены

в тюрьму"1 .

Суть текста касается того, что есть по своей природе медицинска

профессия. Проблема заключается в том, чтобы определить ее как закрытую

область и сохранить без восстановления корпоративных структур старого режима

и не в формах государственного контроля, напоминающего период Конвента.

____________

1 Cabanis, Rapport du Conseil des Cinq-Cents sur un mode provisoire

de police medicale (4 messidor an VI), p. 12--18.

128

Кабанис различает в предпринимательстве, понимаемом в широком смысле

слова, две категории объектов. Некоторые имеют такую природу, что

потребители сами судят об их полезности, то есть общественного сознани

достаточно для определения их ценности. Последняя же, фиксированная во

мнении, является внешней по отношению к объекту: она не содержит тайн,

ошибок, возможных мистификаций, так как коренится в согласии. Мысль

фиксировать ценность с помощью декрета имеет не больше смысла, чем желание

навязать ей внешнюю истину, настоящая цена может быть лишь свободной ценой:

"В социально хорошо урегулированном государстве свобода предпринимательства

не должна встречать никаких преград, она должна быть полной, неограниченной,

и, так как развитие предпринимательства может стать полезным для того, кто

им занимается, лишь в той мере, в какой оно само по себе является полезным

для публики, из этого следует, что общий интерес здесь в подлинном смысле

слова смешивается с частным интересом".

Но существуют такие области предпринимательства, объект которых и его

ценность не зависят от коллективной оценки. Либо эти объекты относятся к

тем, что служат фиксации рыночной стоимости других объектов (например,

драгоценные металлы), либо речь идет о человеческой индивидуальности:

здесь все ошибки становятся роковыми. Так ценность объекта

предпринимательства не может быть зафиксирована консенсусом, когда он

основан на рыночных критериях, или когда его существование касаетс

кого-либо из членов консенсуса. В этих двух случаях объект

предпринимательства имеет непосредственно невидимую истинную ценность: она

зависит и от ошибки, и от обмана, следовательно, ее нужно измерять. Но как

дать компетентной публике инструмент измерения, который содержал

129

бы точную компетенцию? Необходимо, чтобы она делегировала государству

контроль не за каждым произведенным объектом (что будет противоречить

принципу свободной экономики), но за самим производителем; нужно проверять

его способности, его моральные ценности и время от времени "истинную

ценность и качество объектов, которые он продает". Необходимо таким же

образом надзирать за врачами, как за золотых дел мастерами, то есть как за

участниками вторичного производства, которые не производят ценности, но

лечат тех, кто их производит или измеряет: "Вот почему особенно врачи,

хирурги, фармацевты должны быть весьма тщательно проверены равно в отношении

их знаний, способностей, моральных привычек. Это не есть стеснение

предпринимательства и ни в коем случае не покушение на свободу индивида"1.

Предложение Кабаниса не было принято. Однако оно намечало в основных

направлениях решение, которое будет вскоре принято, предписывающее медицине

статус свободной и пользующейся покровительством профессии, которую она

сохраняла вплоть до XX века. Закон от 19 вентоза XI года по поводу

медицинской практики сходен с идеями Кабаниса и, в более общем виде, -- с

идеями Идеологов. Он предусматривает иерархию двух уровней в медицинском

сословии: степени доктора медицины и хирургии, присвоенной одной из шести

Школ, и степени офицера здравоохранения, которой удостаивались те, кого

Кабанис предлагал объединить в качестве временной категории. После четырех

экзаменов (анатомия и физиология, патология и нозография, медицинское дело,

гигиена и судебная медицина) доктора будут проходить испытание по клинике

внутренних или внешних болезней в зависимости от того,

_____________

1 Ibid.,р.6--7. 130

кем они хотели бы быть: врачами или хирургами. Для офицеров

здравоохранения, которые обеспечивали "самое обычное лечение", требовалось

только трехлетнее обучение в Школе, к тому же и это не было необходимым --

им было достаточно подтвердить пять лет практики в гражданском или военном

госпитале, или шесть лет в качестве ученика или помощника врача. Они будут

экзаменоваться жюри департамента. Все лица, не принадлежащие к этим двум

категориям, в случае занятий медицинской практикой подвергнутся наказанию от

штрафа до тюрьмы.

Все это движение идей, проектов и мер, развернувшееся в период от VI до

XI года, приводит к окончательному решению проблемы.

1. Чтобы установить закрытый характер медицинской профессии, стараютс

не заимствовать старую корпоративную модель, и, с другой стороны, избежать

контроля, который противоречил бы экономическому либерализму, над

медицинскими актами как таковыми. Принцип отбора и контроль за ним

устанавливается над самим понятием компетенции, то есть над совокупностью

виртуальностей, которые характеризуют саму личность врача: знание, опыт и

эта "признанная порядочность", о которой говорит Кабанис1. Медицинский акт

должен оцениваться по тому, кто его выполняет, его истинная ценность есть

функция социально признанного качества его исполнителя. Так внутри

экономического либерализма, явно вдохновленного Адамом Смитом, определяетс

профессия, одновременно и "свободная" и закрытая.

______________

1 Cabanis, ibid.

131

2. В определение пригодности теперь вводится различие уровней: с одной

стороны -- "доктора", с другой -- "офицеры здравоохранения". В этом

завуалированном и вновь возвращенном разграничении обнаруживается древнее

различие между врачами и хирургами, между интернистами и экстернистами,

теми, кто знает, и теми, кто видит. Речь более не идет о различии в объекте,

или способе его проявления, но о различии уровня опыта субъекта, который

знает. Без сомнения, между врачами и хирургами уже существовала

институционально маркированная иерархия, но она проистекала из первичного

различия в объективном поле их активности. Теперь она сместилась к

качественному показателю этой активности.

3. Это разграничение имеет объективный коррелят: офицеры

здравоохранения будут лечить "людей предприимчивых и активных"1. В XVIII

веке допускалось, что простые люди, особенно в деревне, ведущие жизнь более

естественную, моральную и здоровую, страдают в основном от внешних болезней,

требующих хирурга. Начиная с года XI, это разделение более очевидно

становится социальным: чтобы лечить народ, часто поражаемый "примитивными

несчастными случаями" и "простыми недомоганиями", не требуется быть "ученым

и углубленным в теорию" -- для этого достаточно офицера здравоохранения с

его опытом. "История искусства, как и история человечества, доказывает, что

природа вещей, как и порядок цивилизованного общества, настоятельно требует

этого различения"2. Согласно идеальному порядку экономического либерализма,

пирамида качества соотносится с расположением социальных слоев.

_____________

1 Cite sous reference par J.-C.-F. Caron, Reflexions sur I'exercice

de la medecine (Paris, an XII).

2 Fourcroy, Discours prononce au corps legislatifle 19 ventose

XI, p. 3.

132

4. На чем основывается различие между теми, кто практикует искусство

врачевания? Сущность образования офицера здравоохранения -- годы

практики, число которых можно увеличить до шести. Врач дополняет

полученное им теоретическое образование клиническим опытом. Именно это

различие между практикой и клиникой составляет самую новую часть

законодательства от XI года. Практика, требуемая от офицера здравоохранения,

есть контролируемое знахарство:

уметь после того, как увидишь. Опыт интегрируется на уровне восприятия,

памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о

структуре куда более тонкой и сложной, где интеграция осуществляется во

взгляде, являющемся в то же время знанием; это совершенно новое кодирование

поля вступающих в игру объектов. Практику для фельдшеров -- откроют,

но для врачей посвящение в клинику -- предназначат.

Это новое определение клиники было связано с реорганизацией больничной

сферы. В своем начале Термидор и Директория возвращаются к либеральным

принципам Законодательного собрания. Декруа 11 термидора III года

придерживается их в декрете о национализации, оставляя помощь единственно в

ведении государства, тогда как ее следовало бы поместить "под защиту общего

сострадания и опеку зажиточных людей"1. С плевиоза до жерминаля IV года

правительство отправляет администрациям на местах серию циркуляров,

воспроизводивших по сути моральную и экономическую критику, обращенную

незадолго до Революции, или в самом ее начале против принципа госпитализации

(высокая стоимость

____________

1 Cite par Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et

I'Empire, p. 93, n. 94.

133

лечения в больнице, привычка к безделью у того, кто получает эту

помощь, финансовая нужда и нравственная убогость семьи, лишенной отца или

матери). Предполагалось, что будет увеличена помощь, оказываемая на дому1.

Тем временем эпоха стала уже не тон, когда верили в ее универсальную

действенность или мечтали об обществе без убежищ и больниц: нищета слишком

распространилась -- в год II в Париже было более 60 000 нищих2, и их число

лишь увеличивалось. Слишком опасались народных волнений, слишком не доверяли

политическим злоупотреблениям при распределении помощи, чтобы возложить на

нее всю систему поддержки. Для поддержки больниц, как и для привилегий

медицины, необходимо найти структуру, совместимую с принципами либерализма и

необходимостью социальной защиты, двусмысленно понимаемой как защиту

бедности богатством и защиту богатых от бедных.

Одной из последних мер термидорианского Конвента было приостановление 2

брюмера года IV закона о национализации больничного имущества. По новому

рапорту Делакруа от 12 вендемьера IV года закон от 23 мессидора II года

окончательно отменяется. Проданное имущество должно быть восполнено из

национального достояния и благодаря этому правительство освобождается от

всех обязательств. Больницам возвращается статус юридического лица, их

организация и управление ими доверяются муниципальной администрации, котора

образует исполнительную комиссию из пяти человек. Эта коммунализация больниц

освободила государство от необходимости помощи, передав узким сообществам

обязанность солидарности с бедняками. Каждая коммуна должна была отвечать за

состояние нищеты и способ, которым она оказывала ей поддержку.

____________

1 Ibid.р.КМ.п.З.

2 Cf. Soboul, Les Sans-Culottes parisiens en 1'an II (Paris, 1958).

134

Система обязательств и компенсаций между бедными и богатыми происходит

теперь не по закону государства, но по своеобразному контракту, меняющемус

в пространстве, во времени, который, располагаясь на муниципальном уровне,

скорее принадлежал области свободного договора.

Договор такого же рода, но более странный и более скрытый, молчаливо

заключается к этому же моменту между больницей, где лечат бедняков, и

клиникой, где получают образование врачи. Еще в последние годы Революции

здесь воспроизводится, иногда буквально, то, что было сформулировано в

непосредственно предшествовавший период. Наиболее важной этической

проблемой, которую порождала идея клиники, была следующая: на каком

основании можно превратить в объект клинического изучения больного,

принужденного бедностью просить помощи в больнице? Он просит помощи,

абсолютным субъектом которой он был в той мере, в какой она могла им быть

получена. Теперь его просят стать объектом осмотра, и объектом

относительным, ибо его изучение предназначено для того, чтобы лучше узнать

других. Более того, клиника, наблюдая, изучает, и эта ее часть, связанная с

новизной, сопряжена с риском: врач в частной практике, как замечает Экин1,

должен заботиться о своей репутации, его путь будет всегда определяться не

иначе как уверенностью в безопасности. "В больнице он защищен от подобных

пут и его гений может практиковать по-новому. Не противоречит ли сущности

больничной помощи принцип: "Госпитальные больные во многих отношениях

наиболее подходят для экспериментального лечения""2?

В этом, разумеется при определенном равновесии, нет никакого ущерба ни

естественным правам страдания, ни тому, чем

____________

1 J.A.Aikin, Observation sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 104.

2 Ibid., p. 103.

135

общество обязано нищим. Больничная область двусмысленна:

теоретически свободная и открытая безразличию экспериментирования,

договорным характеристикам связи, объединяющей врача и больного, она

обрастает обязательствами и моральными преградами в силу молчаливого, но

настоятельного контракта, который связывает человека, обычно бедного, своей

универсальной формой. Даже если в больнице врач не производит, будучи

свободным от всех условностей, теоретических экспериментов, то он

производит, входя в нее, решающий моральный эксперимент, ограничивающий его

беспредельную практику закрытой системой долженствования. "Попадая в приюты,

где изнемогают, объединившись, нищета и болезнь, испытываешь мучительные

чувства. Это активное сострадание, это яростное желание принести утешение и

облегчение, это внутреннее удовольствие,

которое рождают успехи, и которое усиливает зрелище распространяемого

счастья"1.

Но смотреть, чтобы знать, показывать, чтобы учить -- не является ли это

молчаливым насилием, тем более противозаконным, ибо оно молчаливо, над

страдающим телом, жаждущим быть успокоенным, а не демонстрируемым? Может ли

боль быть спектаклем? Она может им быть, она даже должна им быть силой

неуловимого права, заключающегося в том, что никто не есть тот единственный,

и бедняк в еще меньшей степени, чем другие, кто мог бы получить что-то

иначе, чем с помощью богача. У бедняка нет какого-либо шанса найти

излечение, кроме как если другие вмешаются со своими знаниями и ресурсами,

со своей жалостью. Поскольку нет болезней, вылеченных вне общества, верно

то, что болезнь одних должна быть трансформирована в опыт для других, и что

боль таким образом получает возможность

___________

1 Menuret, Essai sur les mayens former de bons medecins (Paris

1791), p. 56--57.

136

проявления: "Страдающий человек не перестает быть гражданином...

История страданий, к которым он сводится, необходима для ему подобных,

поскольку она учит их тому, что представляют собой болезни, которые им

угрожают". Отказываясь от представления себя в качестве объекта обучения,

больной "стал бы неблагодарным, потому что он пользовался бы преимуществом,

даваемым социальностью, не платя дани благодарности"1. И, благодар

структуре обоюдности, это показывает богатому пользу от помощи, оказываемой

бедным госпитализированным: платя за то, чтобы их лечили, на самом деле он

заплатит за то, чтобы лучше были изучены болезни, которыми он сам может быть

поражен. То, что является благотворительностью с точки зрения бедняка,

трансформируется для богатого в полезное знание: "Благотворительные дары

смягчают страдание бедняка, откуда в результате придут в просвещение дл

сохранения богача. Да, благотворители, богачи, щедрые люди, этот больной,

лежащий в постели, которая создана вами, страдает в настоящий момент от

болезни, которая не замедлит атаковать вас самих. Он выздоровеет или

погибнет, но при том или ином событии его участь может просветить вашего

врача и спасти вашу жизнь"2.

Итак, вот слова договора, который заключают богатство и бедность дл

организации клинического опыта. Больница здесь находит в условиях

экономической свободы возможность заинтересовать богача; клиника Определит

успешный поворот для другой договаривающейся стороны. Со стороны бедняка она

представляет собой интерес., оплату больничной госпитализации по

соглашению с богачом, интерес, который необходимо

_________________

1 Chambon de Montaux, Moyen de rendre les hopitaux utiles a la

nation (Paris, 1787), p. 171--172. 2 Du Laurens, Moyen de rendre les

hopitaux utiles el de perfectionner la

medicine (Paris, 1787), p. 12.

137

понять в его перегруженной плотности, так как речь идет о компенсации,

имеющей смысл объективного интереса для науки и жизненного

интереса для богача. Больница становится прибыльной для частной

инициативы, начиная с того момента, когда страдание приходящих в нее в

поисках успокоения обращается в спектакль. Благодаря достоинствам

клинического взгляда, помощь сводится к плате.

Эти темы, столь характерные для дореволюционной мысли и много раз

сформулированные, обретают свой смысл при либерализме Директории и получают

в это время непосредственное применение. Объясняя в году VII как

функционирует акушерская клиника в Копенгагене, Деманжон подчеркивает,

невзирая на стыдливые и целомудренные возражения, что в нее принимаются лишь

"незамужние, или объявившие себя таковыми женщины". Кажется, что ничего

нельзя представить лучше, ибо целомудрие этого класса женщин "представляетс

наименее деликатным"1. Таким образом, этот класс, морально обедненный и

столь социально опасный, может послужить наибольшей пользе благородных

женщин. Мораль будет вознаграждена теми, кто над ней глумится, ибо эти

женщины "будучи не в состоянии совершать благодеяния, содействуют, по

крайней мере, созданию медицинского блага, с лихвой возвращая его своим

благодетелям"2.

Взгляд врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен

либерального мира...

______________

1 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement

reuni en un seui hospice a Copenhague (Paris, an VII), p. 34--35. 2

Ibid., p. 35--36.

Глава VI Знаки и случаи

И вот очертания клинической области, лежащие вне границ любого

измерения. "Разобраться в принципах и причинах болезни, пройдя через эту

спутанность и сумерки симптомов;

познать природу, ее формы, ее сложность; различать с первого взгляда

все ее характеристики и все ее отличия; отделить от нее с помощью живого и

тонкого анализа все, что ей чуждо, предвидеть полезные и вредные события,

которые должны возникать на протяжении лечения; управлять благоприятными

моментами, которые порождает природа, чтобы найти выход;

оценить жизненную силу и активность органов, увеличивать или уменьшать,

по необходимости, их энергию; определять с точностью, когда следует

действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между

многочисленными методами лечения, предлагающими все выгоды и неудобства,

выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее

согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт,

воспользоваться случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности;

подчинить себе больных и их болезни, утишить их страдания, успокоить их

тревоги, угадать их нужды, поддержать их капризы; бережно обращаться с их

характерами и руководить их желаниями не как жестокий тиран, царящий над

рабами, но как нежный отец, который заботится о судьбе своих детей"1.

_______________

1 C.-L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet(Montpellier, 1807), cite

par A.Girbal, Essai sur I''esprit cllnique medical de Montpellier

(Montpellier, 1858), p. 18.

139

Смысл этого торжественного и многословного текста открывается в

сопоставлении с другим, лаконизм которого его парадоксально дополняет:

"Необходимо, насколько возможно, сделать науку очевидной"1. Сколько

возможностей, начиная с медленного просвещения невежества, всегда

осторожного прочтения сути, подсчета времени и шансов вплоть до полюбовного

господства и присвоения отеческого престижа, столько же форм, через которые

устанавливается суверенность взгляда. Взгляд, который знает, и который

решает; взгляд, который управляет.

Клиника, без сомнения, -- не первая попытка подчинить науку опыту и

суждениям взгляда. Естественная история предлагала, начиная со второй

половины XVII века, анализ и классификацию живых существ по их видимым

характеристикам. Все эти "сокровища", знание о которых аккумулировали

Античность и Средние Века, где идет речь о добродетелях растений,

возможностях животных, соответствиях и тайных симпатиях -- все это попало

после Рэя на окраину натуралистического знания. Напротив, осталось познание

"структур", то есть форм, пространственного расположения, числа и размера

элементов. Естественная история посвящает себя задаче их определения,

переложения в дискурсе, сохранения, противопоставления и комбинирования,

чтобы позволить, с одной стороны, определение соседства, сродства живых

существ (следовательно, единство творения) а с другой -- быстрое

установление любой индивидуальности (следовательно, ее единственного места в

творении).

Клиника требует от взгляда столько же, сколько натуральная история,

иногда вплоть до аналогии: видеть, выделять

_____________

1 М.-А. Petit, Discours sur la manire d'exercer la blenfaisance dans

les hepitaux (3 nov. 1797), Essai sur la medecine du caeur, p.

103.

140

черты, опознавать те из них, что идентичны и те, что различны,

перегруппировывать, классифицировать на типы или семейства.

Натуралистическая модель, которой медицина с определенной стороны была

подчинена, в XVIII веке оставалась активной. Старая мечта Буасье де Соважа

стать Линнеем болезней была еще не окончательно забыта и в XIX веке:

врачи будут долго продолжать составлять гербарии в поле патологии. Но,

кроме того, медицинский взгляд организуется по новой модели. Прежде всего,

это более не просто взгляд любого наблюдателя, но врача, институционально

поддерживаемого и узаконенного, врача, имеющего право решения и

вмешательства. Во-вторых, это взгляд, не связанный с прямой решеткой

структуры (форма, расположение, число, величина), но взгляд, который может и

должен схватывать цвета, вариации, мельчайшие аномалии, будучи всегда

настороже по отношению к отклонению. Наконец, это взгляд, который не

удовлетворится тем, что очевидно видимо, он должен позволить оценить шансы и

риск: это взгляд-калькулятор.

Без сомнения, было бы неточным видеть в клинической медицине конца

XVIII века простое возвращение к чистоте взгляда, долго отягощенного ложными

знаниями. Речь не идет также о простом перемещении взгляда, или о более

тонком применении его возможностей; речь идет о новых объектах, дающихс

медицинскому знанию по мере его модификации, и, в то же самое время, когда

познающий субъект себя реорганизует и изменяет, взгляд начинает действовать

по-новому. Итак, это не есть сначала измененная концепция болезни, а затем

способ ее опознания, и, тем более, не система описания признаков, котора

модифицируется вслед за теорией, но полная и глубокая связь болезни со

взглядом, которому она предстоит, и который ее в то же время устанавливает.

На этом уров-

141

не невозможно разделить теорию и опыт, или метод и результат;

необходимо вычитывать глубокие структуры наблюдаемого, где поле и взгляд

связаны одно с другим посредством кодов знания. В этой главе мы

рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и

стохастической форме случая.

В медицинской традиции XVIII века болезнь презентирует себя наблюдателю

в виде симптомов и знаков. Одни отличаются от других по их

семантической ценности в той же степени, как по их морфологии. Симптом --

отсюда его господствующее положение -- есть форма, в которой проявляет себ

болезнь: из всего, что видимо, он наиболее близок сущности. Он -- перва

транскрипция недоступной природы болезни. Кашель, лихорадка, боль в боку,

трудности дыхания не являются сами по себе плевритом -- последний никогда не

дан ощущению, "раскрываясь не иначе как в умозаключениях", -- но они

образуют его "основные симптомы", поскольку позволяют обозначить

патологическое состояние (в противоположность здоровью), болезненную

сущность (отличающуюся, к примеру, от пневмонии), и ближайшую причину

(серозный выпот)1. Симптомы позволяют сделать прозрачным неизменный,

немного отстраненный, видимый и невидимый лик болезни.

Знак объявляет: прогностический -- то, что вскоре произойдет;

анамнестический -- то, что произошло; диагностический -- то, что происходит

в данный момент. Между ним и болезнью лежит разрыв, который он не может

пересечь, не подчеркнув его, ибо он проявляется окольными путями и часто

неожиданно. Он не дается знанию; самое большее -- то,

______________

1 Cf. Zimmerman, Traite de l'exprience (Paris, 1774), t.1, p.

197--198.

142

что начиная с него, возможно наметить обследование. Обследование,

которое наугад перемещается в пространстве скрытого: пульс выдает невидимую

силу и ритм циркуляции. В дополнение знак обнажает время: посинение ногтей

безошибочно объявляет о смерти, или кризы 4-го дня во время желудочных

лихорадок обещают выздоровление. Пересекая невидимое, он отмечает самое

удаленное, скрытое за ним, самое позднее. В нем вопрошается об исходе, о

жизни и смерти, о времени, а не о неподвижной истине, истине данной и

скрытой, которую симптомы устанавливают в своей прозрачности феноменов.

Так XVIII век транспонировал двойную реальность болезни: природную и

драматическую; так он обосновывал истину познания и возможность практики:

счастливую и спокойную структуру, где уравновешиваются система

природа--болезнь с видимыми, погруженными в невидимое формами, и система

время--исход, которая предвосхищает невидимое благодаря ориентировке в

видимом.

Эти две системы существуют сами по себе, их различие есть факт природы,

которому медицинское восприятие подчиняется, но которое он не образует.

Формирование клинического метода связано с появлением взгляда врача в

поле знаков и симптомов. Исследование их устанавливающих прав влечет

стирание их абсолютного различия и утверждение, что впредь означающее (знак

и симптом) будет полностью прозрачно для означаемого, которое проявляетс

без затемнения и остатка в самой своей реальности, и что существо

означаемого -- сердцевина болезни -- полностью исчерпывается во

вразумительном синтаксисе означаемого.

143

1. Симптомы образуют первичный неделимый слой означающего и

означаемого.

По ту сторону симптомов более не существует патологической сущности,

все в болезни есть явление ее самой. Здесь симптомы играют наивную роль

первоначальной природы: "Их набор образует то, что называется болезнью"1.

Они есть не что иное, как истина, полностью данная взгляду; их связь и их

статус не отсылают к сущности, но отмечают природную общность, котора

единственно имеет свои принципы сложения и более или менее регулярные формы

длительности: "Болезнь есть единое целое, поскольку можно определить ее

элементы; у нее есть цель, поскольку можно высчитать результат, так как она

целиком лежит в границах возникновения и окончания"2. Симптом, таким

образом, выполняет свою роль независимого указателя, будучи лишь феноменом

закона появления; он находится на одном уровне с природой.

Тем не менее, не полностью. Кое-что в непосредственности симптома

означает патологию, благодаря чему он и противостоит феномену, просто и ясно

зависящему от органической жизни: "Мы подразумеваем под феноменом любое

заметное отличие здорового тела от больного; отсюда деление на то, что

принадлежит здоровью и на то, что указывает на болезнь:

последнее легко смешивается с симптомами и чувственными проявлениями

болезни"3. С помощью этой простой оппозиции формам здоровья, симптом

оставляет свою пассивность природного феномена и становится означающим

болезни, то есть

______________

1 J.-L.-V. Brussonnet, Tableau elmentaire de la semiotique

(Montpellier, an VI), p. 60.

2 Audibert-Caille, Memoire sur l 'utilit de I 'analogie en

medecine (Montpellier, 1814), p. 60.

3 J.-L.-V. Brussonnet, toe. cit., p. 59.

144

ею самой, взятой в своей полноте, ибо болезнь есть не что иное как

коллекция симптомов. Странная двусмысленность, так как в своей означивающей

функции симптом отсылает одновременно к связи феноменов между собой, к тому,

что составляет их полноту и форму их сосуществования, и к абсолютному

различию, отделяющему здоровье от болезни. Таким образом, он означает с

помощью тавтологии полноту того, что есть, и своим возникновением --

исключение того, чего нет. Неразложимый, он является в своем существовании

чистым феноменом, единственной природой болезни, и болезнь устанавливает

единственную природу специфического феномена. Когда он является означающим

по отношению к самому себе, то таким образом дважды означивается: самим

собой и болезнью, которая, характеризуя его, противопоставляет

непатологическим феноменам. Но взятый как означаемое (самим собой или

болезнью), он не может получить смысла иначе, как в более древнем акте, не

принадлежащем его сфере, в акте, который его обобщает и изолирует. Иначе

говоря, в акте, который его заранее трансформировал в знак.

Эта сложность структуры симптома обнаруживается в любой философии

натуральных знаков; клиническая мысль лишь перемещает в более лаконичный и

зачастую более смутный словарь практики концептуальную конфигурацию,

дискурсивной формой которой Кондильяк владел совершенно свободно. Симптом в

общем равновесии клинической мысли почти играет роль языка действия: он

понимается как таковой в общем движении природы; и ее сила проявления столь

же примитивна и столь же естественно дается как "инстинкт", порождающий эту

инициальную форму языка1; он являетс

_____________

1 Condillac, Essai sur 1'origine des connaissances humaines (CEuvres

completes, an VI), t.I, p. 262.

145

болезнью в манифестном состоянии так же, как язык действия есть само по

себе впечатление в движении, которое его (впечатление) длит, поддерживает и

обращает во внешнюю форму того же рода, что и его внутренняя истина. Но

концептуально невозможно, чтобы этот непосредственный язык приобретал смысл

для взгляда другого без вмешательства акта, пришедшего из иного места: акта

сознания, который Кондильяк заранее приписывает двум субъектам, лишенным

речи и помысленным в их непосредственной моторике1; акта, особую и

суверенную природу которого он скрывает, помещая его в коммуникативные и

симультанные движения инстинкта2. Помещая язык действия в основу

происхождения речи, Кондильяк таинственно проскальзывает туда, отделяя от

всех конкретных фигур (синтаксис, слова и сами звуки) лингвистическую

структуру языка, свойственную каждому речевому акту субъекта. Отныне дл

него возможно выявить краткость языка, поскольку он заранее вводит ее

возможность. То же самое происходит в клинике для установления связи между

этим языком действия, который и есть симптом, и недвусмысленной

лингвистической структурой знака.

2. Именно вмешательство сознания трансформирует симптом в

знак

Знаки и симптомы являются одним и тем же и говорят об одном и том же:

точнее, знак говорит то же самое, что точно являетс

симптомом. В материальной реальности знак идентифицируется с самим

симптомом; последний есть необходимая морфологическая поддержка знака. Итак,

"нет знаков без

________________

1 Condillac, ibid., p. 260.

2 Condillac, ibid., p. 262--263.

146

назад содержание далее




ПОИСК:




© FILOSOF.HISTORIC.RU 2001–2021
Все права на тексты книг принадлежат их авторам!

При копировании страниц проекта обязательно ставить ссылку:
'Электронная библиотека по философии - http://filosof.historic.ru'
Сайт создан при помощи Богданова В.В. (ТТИ ЮФУ в г.Таганроге)


Поможем с курсовой, контрольной, дипломной
1500+ квалифицированных специалистов готовы вам помочь