Часть 6.

симптомов"1. Но то, что делает знак знаком принадлежит не к симптомам,

а к активности, приходящей со стороны. Хотя высказывание -- "все симптомы

суть знаки" истинно, но "не все знаки есть симптомы"2 в том смысле, что все

множество симптомов никогда не сможет исчерпать реальность знака. Как

происходит это действие, которое трансформирует симптом в означающий элемент

и точно означивает болезнь как непосредственную истину симптома?

С помощью операций, которые делают видимой совокупность поля опыта в

каждом из этих моментов и рассеивают все структуры непрозрачности:

-- операция, которая, сравнивая органы, суммирует: опухоль,

покраснение, жар, боль, биение, ощущение напряжения, становятся знаком

флегмоны, поскольку их сравнивают на одной руке и на другой, у одного

индивида и у другого3;

-- операция, заставляющая вспомнить нормальное функционирование:

холодное дыхание у субъекта есть знак исчезновения животного тепла и отсюда

-- "радикального ослабления жизненных сил или их близкого разрушения"4;

-- операция, регистрирующая частотность, одновременность или

последовательность: "Какая связь существует между обложенным языком,

дрожанием внутреннего зева и позывом к рвоте? Она неизвестна, но наблюдение

часто отмечает, что два первых феномена сопровождают это состояние, что

достаточно, чтобы впредь они стали знаками"5;

-- и наконец, операция, которая за гранью первичных признаков

обнаруживает тело и открывает на аутопсии невидимое

______________

1 A.-J. Landre-Beauvais, Semeiotique (Paris, 1813), р. 4.

2 Ibid.

3 Favart, Essai sur I'entendement medical (Paris, 1822), p.

8--9.

4 J. Landre-Beauvais, loc. cit., p. 5.

5 Ibid, p. 6.

147

видимое: так исследование трупов показало, что в случае воспалительной

пневмонии с выделением мокроты внезапно прерывающаяся боль и пульс,

становящийся мало-помалу неопределяемым, есть знаки "гепатазации" легкого.

Итак, симптом становится знаком под взглядом, чувствительным к

различиям, одновременности или последовательности и частотности. Действие

спонтанно дифференцированное, обращенное к общности и памяти и, к тому же,

исчисляющее: следовательно -- акт, соединяющий в едином движении элемент и

связь элементов. И, в глубине, оно и является ничем иным, как

кондильяковским анализом, осуществленным в медицинском восприятии. Не идет

ли речь и здесь и там просто о том, чтобы составлять и разрушать наши идеи,

для того, чтобы произвести в них различные сравнения, чтобы установить с

помощью этого связи, которые существуют между ними и новые идеи, которые они

могут породить?"1 Анализ и клинический взгляд обладают еще одной общей

чертой: составлять и разрушать, лишь освещая положение, относящееся к самому

порядку природного. Их искусство заключается в том, чтобы действовать лишь в

акте, восстанавливающем исходность: "этот анализ есть истинный секрет

открытий, потому что он заставляет нас подняться к истоку вещей"2. Дл

клиники этот исток есть природный порядок симптомов, форма их

последовательности или взаимной детерминации. Между знаком и симптомом

существует решающее различие, обретающее свое значение лишь в глубине

основной идентично-

____________

1 Condillac, Essai sur I'origlne des connaissances humaines,p.

102.

2 Condillac, ibid.

148

сти: знак -- это и есть симптом, но в его исходной истине. Наконец на

горизонте клинического опыта обрисовывается возможность исчерпывающего

прочтения без неясности и остатка: для врача, знания которого будут отвечать

"наивысшему уровню совершенства, все симптомы могли бы стать знаками"1. Все

патологические проявления заговорили бы языком ясным и упорядоченным. Была

бы освоена наконец эта ясная и совершенная форма научного познания, о

которой говорит Кондильяк, форма, которая и есть "совершенный язык".

3. Сущность болезни полностью выразима в своей истине

"Внешние знаки принимают состояние пульса, жара, дыхания, функции

суждения, искажения черт лица, нервного или спазматического возбуждения,

нарушения природных потребностей, образуя с помощью различных сочетаний

изолированные таблицы, более или менее отчетливые, или ясно выраженные...

Болезнь должна рассматриваться как совершенно неделимый, от начала до конца

упорядоченный ансамбль характерных симптомов и последовательных периодов"2.

Речь идет более не о том, для чего изучать болезнь, а о

восстановлении на речевом уровне истории, которая полностью покрывает бытие.

Исчерпывающему присутствию болезни в ее симптомах соответствует

беспрепятственная прозрачность патологической сущности синтаксису

дескриптивного языка: фундаментальный изоморфизм структуры болезни --

вербальной

__________________

1 Demorcy-Delettre, Essai sur l'analyse applique au perfectionnement

de la medicine (Paris, 1810), p. 102.

2 Ph. Pinel, La medecine clinique (Paris, 1815), introd. p. VII.

149

форме, которая его очерчивает. Дескриптивный акт есть по полному праву

захват бытия, и, напротив, бытие не позволяет увидеть себя в

симптоматических и, следовательно, существенных проявлениях без

представления себя овладению языком, являющимся самой речью вещей. В

типологической медицине природа болезни и ее описание не могут соотноситьс

без промежуточного момента, являющегося со своими двумя размерностями

"таблицей". В клинике быть виденным и быть высказанным

сообщаются сразу в явной истине болезни, именно здесь заключено все

бытие. Болезнь существует лишь в элементе видимого и, следовательно,

излагаемого.

Клиника вводит в обращение фундаментальную для Кондильяка связь

перцептивного акта с элементом языка. Описания клинициста, как и Анализ

философа, высказывают то, что дано через естественную связь между действием

сознания и языка. И в этом действии объявляется порядок природных

последовательностей; синтаксис языка, далекий от того, чтобы искажать

логическую настоятельность времени, воссоздает их в своей исходной

артикулированности: "Анализировать -- есть не что иное, как наблюдать в

последовательном порядке качества объекта до тех пор, пока они не будут даны

в сознании в симультанном порядке, в котором они существуют... Но вот что

это за порядок? Природа указывает его сама; он тот же самый, в котором она

предъявляет объекты"1. Порядок истины производит с порядком языка лишь одно

действие, поскольку и один, и другой восстанавливают в своей необходимой и

высказываемой, т.е. дискурсивной форме время. Истори

болезней, которой Соваж придавал неопределенно пространственный смысл,

приобретает теперь хронологическую раз-

_____________

1 Condillac cite par Ph. Pinel, Nosographie philosophique

(Paris, an VI), introd. p. XI.

150

мерность. Течение времени занимает в структуре нового знани

роль, выполнявшуюся в типологической медицине плоским пространством

нозологической таблицы.

Оппозиция между природой и временем, между тем, что проявляется и тем,

что объявляет, исчезла; исчезло также разделение между сущностью болезни, ее

симптомами и знаками;

исчезли, наконец, зазор и дистанция, с помощью которых болезнь себ

проявляет как бы находясь в глубине, с помощью которых она себя обнаруживает

издалека и в непостоянстве. Болезнь ускользает из этой вращающейся структуры

видимого, делающей ее невидимой, и невидимого, которое заставляет ее

увидеть, чтобы рассеяться в видимом множестве симптомов, растворяющих ее

смысл без остатка. Медицинское поле не будет более знать этих немых типов,

заданных и скрытых;

оно откроется чему-то, что всегда говорит на языке взаимодействующем в

своем существовании и смысле со взглядом, который его дешифрует -- языке

неразделимо читаемом и читающем.

Изоморфный Идеологии клинический опыт представляет взгляду область

непосредственного применения. Не то, чтобы следуя по пути, намеченному

Кондильяком, медицина наконец-то вернулась к эмпирическому уважению к

наблюдаемому, но в Клинике, как и в Анализе, каркас реального намечался по

модели языка. Взгляд клинициста и размышление философа обладают аналогичным

свойством, потому что оба допускают идентичную структуру объективности, где

полнота бытия исчерпывается в проявлениях, которые и есть его

означаемое-означающее, где видимое и проявляющееся сходится в идентичности,

по крайней мере -- виртуальной; где воспринятое и воспринимаемое могут быть

полностью восстановлены в языке, строгая форма которого выражает их

происхождение. Дис-

151

курсивное и обдуманное восприятие врача и дискурсивное размышление

философа о восприятии сойдутся в точном взаимном наложении, поскольку мир

для них есть аналог языка.

Медицина -- не надежное знание: это старая тема, к которой XVIII век

был особенно чувствителен. В этой теме он снова находит, обостренную к тому

же недавней историей, традиционную оппозицию искусства медицины и знани

неодушевленных предметов: "Наука о человеке занимается слишком сложным

объектом, она охватывает множество очень изменчивых фактов. Она обращается с

элементами, слишком тонкими и слишком многочисленными, чтобы всегда

придавать необъятности сочетаний, которую она способна воспринимать,

единообразие, очевидность и достоверность, характеризующие физические и

математические науки"1. Недостоверность со стороны объекта является знаком

сложности, а со стороны науки -- знаком несовершенства. Никакое объективное

основание не придает гадательного характера медицине вне связи этой крайней

скудности с этим чрезмерным богатством.

Этот изъян XVIII век в свои последние годы превращает в позитивный

элемент познания. В эпоху Лапласа, то ли под его влиянием, то ли включаясь в

движение мысли этого же типа, медицина открывает, что недостоверность может

аналитически трактоваться как сумма некоторого количества изолируемых и

поддающихся строгому учету уровней достоверности. Таким образом, этот

смутный и негативный концепт, который обрел свой смысл в традиционной

оппозиции к математическому знанию, сможет превратиться в позитивный

концепт, открытый чистой технике вычисления.

_______________

1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de l'homme

(Montpellier, an XII), p. 27--28.

152

Этот концептуальный разворот был определяющим: он открывает

исследованию область, где каждый установленный, изолированный, а затем

противопоставленный некоторой совокупности факт смог занять место во всей

серии событий, конвергенция или дивергенция которых была бы в принципе

измеряемой. Он превращал каждый воспринятый элемент в зарегистрированное

событие, а неопределенное развитие, где он обнаруживал себя помещенным

-- в случайную серию. Он предоставляет клинической области новую

структуру, где обсуждаемый индивид есть по меньшей мере больной человек,

которого поражает патологический фактор, бесконечно воспроизводимый у всех

похожих больных; где большинство констатации более не являются просто

опровержением или подтверждением, но возрастающей и теоретически бесконечной

конвергенцией; где время, наконец, есть не элемент непредвиденности, который

может маскировать и которым следует управлять с помощью предвосхищающего

знания, но является размерностью, которую нужно освоить, т.к. она вносит в

свое течение серийные элементы, такие, как уровень достоверности. Через

заимствование вероятностного мышления медицина полностью обновила

перцептивные ценности своей области:

пространство, в котором должно реализоваться внимание врача, стало

неограниченным пространством, образуемым изолируемыми событиями, форма

общности которых принадлежала порядку серийности. Простая диалектика

патологических классов и больного индивида, закрытого пространства и

неопределенного времени в принципе разрешена. Медицина более не посвящает

себя обнаружению истинной сущности под видимой индивидуальностью, она

оказывается перед задачей бесконечного восприятия событий в открытом

пространстве. Это и есть клиника.

153

Но эта схема в данную эпоху не была ни укоренена, ни осознана, ни даже

установлена абсолютно связным образом. В большей степени, чем о структуре

совокупности, речь идет о структурных темах, которые сополагаются без

обнаружения их основания. В то время как для предыдущей конфигурации

(знак--язык) связь была реальной, хотя чаще и смутной, здесь вероятность

бесконечно используется как форма объяснения или подтверждения, хотя уровень

достигаемой ею связи слаб. Причина этого заключалась не в математической

теории вероятности, но в условиях, которые позволяют сделать ее применимой:

учет физиологических или патологических событий, популяционных или

астрономических, был невозможен в эпоху, когда больничное поле еще

располагалось на окраине медицинского опыта, где оно всегда проявлялось как

карикатура или кривое зеркало. Концептуальное господство вероятностного

подхода в медицине содержало в себе легализацию госпитальной области,

которая в свою очередь могла быть опознана как опытное пространство лишь с

помощью уже вероятностного мышления. Отсюда несовершенный, шаткий и

парциальный характер расчета достоверности и то, что он должен искать

смутное обоснование, противоположное своему технологическому смыслу. Так

Кабанис пытался обосновать еще формирующиеся инструменты клиники с помощью

концепции, теоретический и технический уровень которой принадлежал куда

более древней эпохе. Он отходил от старой концепции неопределенности, лишь

чтобы оживить ее, не лучшим образом адаптировав к смутному и свободному

изобилию природы. Она "ничего не вносит в точность: кажется, она хочет

сохранить некоторую свободу, с тем чтобы оставить событиям, которые она

описывает, эту упорядоченную свободу, позволяющую никогда не выходить за

рамки порядка, но

154

делающую их более разнообразными, придавая им больше грации"1. Но

важная, решающая часть текста заключается в сопровождающем его примечании:

"Эта свобода точно соотносится с той, которую искусство может воспроизводить

в практике или, скорее, с тем, как оно ее умеряет". Неопределенность,

которую Кабанис приписывает природным событиям, есть лишь пустота,

оставленная, чтобы в ней установился и образовался технический остов

восприятия случая. Вот ее основные моменты.

1. Сложность сочетания. Нозография XVIII века содержала в себе

такую конфигурацию опыта, что туманные и сложные в своей конкретной

реализации феномены более или менее прямо подчеркивали сущности,

возрастающая общность которых обеспечивала уменьшение сложности: класс проще

типа, который всегда больше, нежели наличная болезнь со всеми ее феноменами

и каждая из ее модификаций у данного больного. В конце XVIII века, в таком

же как у Кондильяка определении опыта, простота встречается не на уровне

общих положений, но на первичном уровне данных, в небольшом количестве

бесконечно повторяемых элементов. Это не класс лихорадок, который из-за

слабой внятности концепции не выдерживает принципа вразумительности, но

небольшое число элементов, необходимых, чтобы установить лихорадку во всех

конкретных случаях, когда она проявляется. Комбинаторная изменчивость

простых форм образует эмпирическое разнообразие: "В каждом новом случае

предполагают, что это новые факты, но это лишь другие сочетания, лишь другие

нюансы. Патологическому состоянию всегда свойственно

_____________

1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819),

p. 125.

155

небольшое количество принципиальных фактов, все другие образуются из их

смешения и различных уровней интенсивности. Порядок, в котором они

появляются, их значение, их разнообразные связи достаточны, чтобы породить

все разнообразие болезни"1. Как следствие, сложность индивидуальных случаев

позволяет более не учитывать неконтролируемые модификации, которые нарушают

истинные сущности и побуждают расшифровывать их лишь в акте опознания, не

принимая в расчет и абстрагируясь от них. Сложность может быть схвачена и

опознана в самой себе, в верности без остатка всему тому, что ее

презентирует, если ее анализируют, следуя принципу сочетания, иначе говоря,

если определяют совокупность элементов, ее составляющих, и форму этого

сочетания. Знать -- значит, таким образом, восстановить движение, благодар

которому природа вступает в ассоциации. И именно в этом смысле познание

жизни и сама жизнь подчиняются одним и тем же законам происхождения, в то

время как для классифицирующего мышления это совпадение может существовать

лишь один раз и в божественном разуме. Прогресс знания теперь имеет тот же

источник и обнаруживает себя попавшим в такое же эмпирическое становление,

как и развитие жизни: "Природа желала, чтобы источник нашего познания был

тем же, что и в жизни. Необходимо получать впечатления, чтобы жить и

необходимо получать впечатления, чтобы познавать"2. Закон развития и здесь и

там -- это закон сочетания из элементов.

2. Принцип аналогии.

Комбинаторное исследование элементов рождает формы, аналогичные

сосуществованию или следованию, которые позволяют идентифицировать симптомы

_____________

1 Ibid., p. 86--87.

2 Ibid., p. 76-- 77.

156

и болезни. Медицина типов и классов равно использовала это для описани

патологических феноменов: опознавалось сходство между расстройствами в одном

и другом случае как сходство одного растения с другим по виду их

репродуктивных органов. Но эти аналогии никогда не переносились за рамки

инертных морфологических данных: речь шла о наблюдаемых формах, основные

линии которых были соположимы, "об инактивных и константных состояниях тел,

чуждых актуальной природе функции"1. Аналогии, на которые опираетс

клинический взгляд в познании различных болезней, знаков и симптомов,

относятся к другому порядку. Они "состоят из отношений, которые существуют

прежде всего между частями, образующими одну-единственную болезнь, а затем

между известной болезнью и болезнью, которую следует изучить"2. Таким

образом понятно, что аналогия есть не больше, чем относительно близкое

семейное сходство, ослабевающее по мере удаления от сущностной идентичности.

Это изоморфизм связи между элементами: она касается систем связи,

реципроктных отношений, функционирования или дисфункции. Так, трудности

дыхания есть феномен, который обнаруживается за достаточно мало

различающейся морфологией при туберкулезе, астме, болезнях сердца, плеврите,

цинге -- но доверять такому иллюзорному сходству было бы опасно.

Плодотворная аналогия, обрисовывающая идентичность симптома -- это связь,

поддерживаемая с другими функциями или с другими расстройствами: мышечна

слабость (обнаруживаемая при водянке), синюшный цвет лица (как при

непроходимости), пятна на теле (как при оспе) и отек десен (идентичный тому,

что вызывает -

__________________

1 Audibert-Caille, Memoire sur l'utilite de l'anologie en

medecine (Montpellier, 1814), p. 13.

2 Ibid., p. 30.

157

ся накоплением зубного камня), образуют констелляцию, где

сосуществование элементов обрисовывает функциональное взаимодействие,

свойственное цинге1. Это аналогия данных связей, которая позволяет

идентифицировать одну болезнь в серии болезней.

Но более того: внутри одной и той же болезни и у одного больного

принцип аналогии может позволить очертить в своем единстве особенности

болезни. Врачи XVIII века пользовались и злоупотребляли, после концепции

симпатии, понятием "осложнение", которое позволяло всегда обнаружить

болезненную сущность, поскольку могло избегнуть в проявляющейся симптоматике

того, что, противореча истинной сущности, трактовалось как интерференция.

Так, желудочная лихорадка (горячка, головная боль, жажда, повышенна

чувствительность в области эпигастрия) оставалась в согласии со своей сутью,

когда она сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и

неравномерным пульсом, затруднением глотания: это случалось, когда она была

"осложнена" адинамической лихорадкой2. Неукоснительное следование аналогии

должно позволить избегнуть такой произвольности в разделениях и

группировках. От одного симптома к другому, в одной и той же патологической

совокупности, можно обнаружить некоторую аналогию в связях с вызывающими ее

"внешними или внутренними причинами"3. Например, для желчной перипневмонии,

которая многочисленными нозографами превращалась в сложную болезнь: если

замечалась гомология связи, существующей между "желудочностью" (влекущей за

собой

__________________

1 С.-А. Brulley, De l'art de conjecturer en medecine (Paris,

1801), p. 85--87.

2 Ph. Pinel, Medecine clinique, p.78.

3 Audibert-Caille, loc. cit., p. 31.

158

пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных

органов, называемым воспалением, и любым дыхательным расстройством, то

симптоматологически различные сектора, обнаруживающие как бы различные

болезненные сущности, позволяли, тем не менее, придать болезни ее

идентичность -- а именно, сложную фигуру в связанном единстве, а не

смешанную реальность, образованную пересекающимися сущностями.

3. Восприятие повторяемости.

Медицинское знание может обрести достоверность лишь пропорционально

числу случаев, в которых оно выдержит испытание: эта достоверность "будет

полной, если она будет извлечена из массы достаточной вероятности , но если

не существует строгой дедукции" достаточно многочисленных случаев, знание

"останется на уровне предположения и вероятности, оно будет не более, чем

простое выражение отдельных наблюдений"1. Медицинская достоверность

устанавливается, исходя не из полностью наблюдаемого индивидуального

случая, а исходя из множественности полностью обозреваемых

индивидуальных фактов.

Благодаря своей множественности, серия становится носителем признака

совпадения. Кровохаркание помещалось Соважем в класс геморрагий, а

туберкулез -- в класс лихорадок:

распределение согласовывалось со структурой феноменов и никакое

симптоматическое совпадение не могло обсуждаться. Но если сочетание

туберкулез--кровохаркание (несмотря на диссоциации в зависимости от случая,

обстоятельств и моментов) достигает в общей серии некоторого удельного веса,

их

__________________

1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de la science de

l'homme (Montpellier, an XII), p. 28.

159

принадлежность (друг другу) станет, за гранью любого совпадения или

любой лакуны и вне очевидного внешнего вида феноменов, существенной связью:

"В исследовании наиболее частых феноменов, в созерцании порядка их связи и

их регулярной последовательности обнаруживаются основания общих законов

природы"1.

Индивидуальные вариации спонтанно сглаживаются при интеграции. В

типологической медицине это сглаживание особых модификаций осуществлялось

только с помощью позитивной операции: чтобы достигнуть чистоты сути,

необходимо было бы уже знать и уже сгладить с ее помощью слишком богатое

содержание опыта, необходимо было через примитивный выбор "отличать то, что

постоянно, от того, варианты чего здесь обнаруживаются в вариациях, а

сущность -- от того, что есть только чистая случайность"2. В клиническом

опыте вариации не устраняются, а исчезают сами; они уничтожаются в общей

конфигурации потому, что включаются в область вероятности; никогда они не

выходят за границы, сколь "неожиданными" и экстраординарными они бы ни были;

анормальность есть еще одна из форм регулярности. "Изучение уродов и

уродливости человеческого вида дает нам идею плодородных ресурсов природы и

отклонений, которые она может учинять"3.

В то время очень важно было отказаться от идеи идеального и прозрачного

Наблюдателя, к которому гений или терпение реальных наблюдателей могли бы

более или менее приблизиться. Единственный нормативный наблюдатель --

множество наблюдателей: ошибки их индивидуальных перс-

_____________

1 F.-J. Double, Semeiologie generale (Paris, 1811), t.1, p. 33.

2 Zimmermann, Traite de ['experience, 1.1, p. 146

3 F.-J. Double, Semeiologie generale, t.1, p. 33.

160

пектив исчезают в совокупности, которая обладает собственными

возможностями показания. Сами их расхождения позволяют проявиться, на этом

уровне, где несмотря ни на что они выделяются, профилю неоспоримых

идентичностей: "Многие наблюдатели никогда не увидят один и тот же факт

одинаковым образом, по крайней мере, природа не представляется им реально

одинаковым способом".

Во мраке приблизительного словаря понятия развивались и можно было

рассчитать ошибку, отклонение, границы и значение среднего. Все показывает,

что визуальность медицинского поля приобретает статистическую структуру и

что медицина выступает для перцептивного поля уже не как сад типов, но как

область событий. Но еще ничего не формализовано. Забавно, что именно в

усилиях осмыслить подсчет медицинских вероятностей проявится и неудача, и

основание неудачи.

Неудача, сводившаяся, в принципе, не к невежеству и поверхностному

использованию математического аппарата1, но к организации самого поля.

4. Расчет уровней достоверности.

"Если однажды будет открыт при подсчете вероятностей метод, который

смог бы быть приемлемо приспособленным к сложным объектам, абстрактным

идеям, изменчивым элементам медицины и психологии, он смог бы вскоре

привести к достижению наивысшего уровня достоверности, которого можно

добиться в науке"2. Речь идет о подсчете, который с самого начала применени

годится к внутренней области идей, будучи одновременно принципом анализа

образующих

______________

1 Brulley, например, был хорошо знаком с текстами Bernoulli, Condorset,

S'Gravesandy, Essai sur I'Art de conjecturer en medecine (Paris, an

X), p. 35--37.

2 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 29.

161

их элементов, а начиная с частот --методом индукции. Он реализуетс

двусмысленным образом как логическое разложение и 'арифметика аппроксимации.

Именно поэтому медицина конца XVIII века никогда не знала, обращается ли она

к серии фактов, законы появления и конвергенции которых должны быть

детерминированы только изучением повторении, или она обращается к

совокупности знаков, симптомов и проявлений, связь которых следует искать в

природной структуре. Она без конца колебалась между патологией

феноменов и патологией случаев. Вот почему подсчет уровн

достоверности стал вскоре смешиваться с анализом симптоматических элементов:

весьма странным образом, именно знак в качестве элемента констелляции

оказывается затронутым коэффициентом вероятности на основании чего-то вроде

естественного права. Итак, то, что ему придает его ценность знака -- это не

арифметика случаев, а его связь с множеством феноменов. Под видом математики

обсуждается устойчивость фигуры. Термин "уровень достоверности",

заимствованный из математики, обозначает с помощью примитивной арифметики

более или менее необходимый характер причастности.

Простой пример позволит показать в реальности это фундаментальное

смешение. Брюлле напоминает принцип, сформулированный в Ars

conjectandi Якоба Бернулли, что любая достоверность может

"рассматриваться как целая, делимая на столько вероятностей, на сколько

будет нужно"1. Так, достоверность беременности у женщин может делиться на

восемь уровней: исчезновение месячных, тошнота и рвота в первый месяц;

на втором -- увеличение объема матки; увеличение, еще более

значительное, на третьем месяце; затем выпячивание матки над лобковой

костью; шестой уровень -- это выпуклость

________________

1 С.-А. Brulley, loc. cit., p. 26--27. 162

всей гипогастральной области; седьмой -- самопроизвольное движение

плода; наконец, на восьмом уровне достоверность установлена в начале

последних месяцев колебательными движениями и перемещениями1. Каждый из

знаков несет, таким образом, сам по себе, восьмую часть достоверности:

последовательность четырех первых образует половинную достоверность,

"которая составляет, собственно говоря, сомнительность, и может быть

представлена как вид равновесия", за этим начинается вероятность2. Эта

арифметика применения годится для лечебных назначений в той же мере, как и

для диагностических знаков. Больной, которого консультировал Брюлле, хотел,

чтобы ему удалили камень. За вмешательство -- две благоприятных вероятности:

хорошее состояние мочевого пузыря и маленький объем камня. Но против них --

четыре неблагоприятных вероятности: "больному 60 лет, он мужчина, у него

желчный темперамент, он подвержен кожной болезни". Однако субъект не хотел

внимать этой простой арифметике; он не пережил операции.

Арифметикой случаев пытались уравновесить принадлежность к логической

структуре; предполагалось, что между феноменом и тем, что он означает, связь

такая же, как между событием и серией, часть которой оно составляет. Это

смешение возможно лишь благодаря двусмысленным свойствам понятия анализа,

которое врачи постоянно провозглашали: "Без анализа этой символической нити,

мы часто не смогли бы, пересекая извилистые пути, достичь убежища истины"3.

Итак, этот анализ определен, следуя эпмстехыологической модели

___________________

1 Ibid., p. 27--30.

2 Ibid., p. 31-- 32.

3 Roucher-Deratte, Lecons sur 1'art d'observer (Paris, 1807), P.

53.

163

математики и инструментальной структуре идеологии. Как

инструмент он служит определению, в своей сложной совокупности, системы

причастности: "С помощью этого метода разлагается, препарируется субъект,

составная сложная идея;

одни части изучаются отдельно после других, сначала наиболее важные,

затем наименее в их разнообразных связях, в результате доходят до наиболее

простой идеи". Но следуя математической модели, этот анализ должен служить

установлению неизвестного: "Исследуется модус сочетания, способ, каким он

совершается и тем самым с помощью индукции достигается познание

неизвестного"1.

Селль говорил о клинике, что она есть не что иное, "как само

практикование медицины около постели больных", и что в этой мере она

идентифицируется с "собственно практической медициной"2. В куда большей

степени, нежели восстановление старого медицинского эмпиризма, клиника есть

конкретная жизнь, одно из первых приложений Анализа. К тому же, осознает ли

она, полностью погруженная в противопоставление системам и теориям, свое

непосредственное сродство с философией: "Почему разделились медицинские и

философские науки? Почему разделяются два учения, которые смешаны в своих

истоках и общем предназначении?"3 Клиника открывает поле, сделанное

"видимым" с помощью введения в область патологии грамматических и

вероятностных структур. Они могут быть исторически датированы, поскольку

были современны Кондильяку и его последователям. С этими структурами

медицинское восприятие освобождается от игры в

______________

1 Ibid, p. 53.

2 Selle, Introduction а l'etude de la nature (Paris, an III), p.

229.

3 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 21.

164

сущность и симптомы и от не менее двусмысленной игры в типологическое и

индивидуальное: исчезает фигура, которая заставляет вращаться видимое и

невидимое в соответствии с принципом, что больной одновременно скрывает и

демонстрирует специфичность своей болезни. Для взгляда открывается область

ясной видимости.

Но сама эта область, и то, что фундаментально делает ее видимой, не

имеют ли они двойного смысла? Не покоятся ли они на фигурах, которые,

чередуясь, ускользают друг от друга? Грамматическая модель, приспособленна

к анализу знаков, остается неявной и скрытой без формализации в глубине

концептуального движения: речь идет о перемещении форм осмысленности.

Математическая модель всегда ясна и отсылочна; она представлена как принцип

концептуальной связанности процесса, свершающегося вне ее: речь идет о

вкладе темы формализации. Но эта фундаментальная двусмысленность не

ощущается как таковая. И взгляд, устремлявшийся на эту очевидно свободную

область, казался какое-то время счастливым взглядом.

Глава VII Видеть, знать

"Гиппократ дорожил лишь наблюдением и презирал любые системы. И только

идя по его следам, медицина может быть улучшена"1. Но преимущества, которые

клиника узнала в наблюдении, куда более многочисленны и принадлежат

совершенно другой природе, чем авторитет, придаваемый ему традицией. Это

одновременно авторитет чистого взгляда, предшествующий любому вмешательству,

верный непосредственности, которую он схватывает без ее изменений, и

авторитет, вооруженный всем логическим каркасом, который с самого начала

изгоняет наивность неподготовленного эмпиризма. Необходимо сейчас описать

конкретную реализацию такого восприятия.

Наблюдающий взгляд остерегается вмешательства: он нем и лишен жеста.

Наблюдение остается на месте, для него нет ничего такого, что скрывалось бы

в том, что себя проявляет. Коррелятом наблюдения никогда не являетс

невидимое, но всегда непосредственно видимое, однажды устранившее

препятствия, созданные благодаря теории, понимаемой в смысле воображения. В

тематике клинициста чистота взгляда связана с определенным молчанием,

которое позволяет слушать. Многословные рассуждения систем должны

прерваться: "Все теории всегда замолкают или исчезают у постели больного"2;

должны быть упразднены воображаемые темы, предшествующие тому, что

воспринимается; должны от-

____________

1 Clifton, Etat de la medecine ancienne el moderns, предисловие

переводчика, не нумеровано (Paris, 1742). 2 Corvisar, предисловие к переводу

Auenbrugger, Nouvelle methode pour

reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808),

p. VII.

166

крыться призрачные связи, заставляющие говорить то, что недоступно

чувству: "Насколько редок этот совершенный наблюдатель, который умеет ждать

связи с актуально действующим чувством в молчании воображения, в спокойствии

разума и до вынесения своего суждения!"1 Взгляд завершится в своей

собственной истине и получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в

молчании, если совсем замолчит о том, что он видит. Клинический взгляд

обладает этим парадоксальным свойством слушать язык в тот момент,

когда он смотрит зрелище. В клинике то, что себя проявляет, есть

сначала то, что говорит. Оппозиция между клиникой и экспериментом точно

раскрывается в различии между языком, который слушают и поэтому узнают, и

вопросом, который задают, то есть который предписывают. "Наблюдатель читает

природу, тот же, кто является экспериментатором -- спрашивает"2. В этой мере

наблюдение и опыт противостоят друг другу, не исключая друг друга:

естественно, что первое приводит ко второму, но при условии, что оно

вопрошает лишь внутри словаря или языка, предоставляемого ему тем, что

наблюдается. Эти вопросы не могут быть обоснованы иначе как ответы на сам

ответ без вопроса, на абсолютный ответ, не содержащий никакого внутреннего

языка, поскольку он является в прямом смысле первословом. Эта та

непреходящая привилегия начала, которую Дубль переводил в термины

причинности: "Не следует смешивать наблюдения с экспериментом. Этот -- есть

результат или эффект, то -- средство или причина: наблюдения обычно приводят

к эксперименту"3. Взгляд, который наблюдает, проявляет свои достоинства

только в двойном молчании: том относительном молчании теорий, воображения и

всего того, что

_____________

1 Ibid., p. VIII.

2 Roucher-Debatte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p.

14.

3 Double, Semeiologie generate, t. I, p. 80.

167

мешает чувственной непосредственности, и в том абсолютном молчании

любого языка, которое предшествовало бы видимому. В глубине этого двойного

молчания видимые вещи, наконец, могут стать слышимыми, и слышимыми

единственно потому, что они видимы.

Таким образом, этот взгляд, держащийся в стороне от любого возможного

вмешательства, любой экспериментальной смелости, этот не трансформирующий

взгляд показывает, что его осторожность связана с надежностью его основы. Но

ее недостаточно, чтобы быть тем, чем он должен быть, использовать свою

осторожность или свой скептицизм; непосредственность, к которой он обращен,

открывает истину, лишь если она в то же время является первопричиной, то

есть началом, принципом и законом сочетания. И взгляд должен восстановить в

качестве истины то, что образовано в соответствии с происхождением: иными

словами, он должен воспроизвести в свойственных ему действиях то, что даетс

в самом ходе созидания. Именно в этом он "аналитичен". Наблюдение есть

логика на уровне перцептивного содержания; искусство наблюдать "было бы

логикой для чувств, которая, в частности, обучала бы их действию и их

использованию. Одним словом, это было бы искусством быть в связи с

обстоятельствами, касающимися получения впечатлений об объектах в том виде,

как они нам даны, и из которых можно было сделать все выводы, являющиеся их

истинными следствиями. Логика есть... основа искусства наблюдать, но это

искусство должно рассматриваться как одна из частей Логики, объект которой

был бы более

зависим от ощущений"1.

________________

1 Senebier, Essai sur l 'art d'observer et de faire des

expriences (Paris, 1802), t.I, p. 6.

168

Таким образом можно, в первом приближении, определить этот клинический

взгляд как перцептивный акт, основанный на логике операций. Он аналитичен,

потому, что воссоздает генез соединения, но он чист от любого вмешательства

в той мере, в какой этот генез есть лишь синтаксис языка, говорящего в

первозданной тишине о самих вещах. Наблюдающий взгляд и то, что он

воспринимает, сообщаются с помощью одного и того же Логоса, который здесь

является порождением множеств, а там -- логикой операций.

Клиническое наблюдение предполагает организацию двух сопряженных между

собой областей: больничной и педагогической.

Больничная область есть область, где патологический факт появляется в

своей единичности события и окружающей его серии. Еще совсем недавно семь

образовывала естественную среду, где истина обнажалась без искажения. Теперь

в ней открыта двойная возможность иллюзии: болезнь рискует быть

замаскированной уходом, режимом, искажающей ее тактикой;

она взята в особенности физических условий, делающих ее несопоставимой

с болезнью в других условиях. С того момента, когда медицинское знание

определяет себя в терминах частоты, оно нуждается не в естественной среде,

но в нейтральной, то есть во всех своих отделах гомогенной, чтобы сравнение

было возможным, и в открытой, без принципа отбора или исключения любых

патологических событий, области. Необходимо, чтобы все они были в ней

возможны, и возможны одним и тем же образом. "Какой источник обучения -- два

медицинских пункта, рассчитанных на 100--150 больных каждый!.. Какой

разнообразный спектакль лихорадок, злокачественных и доброкачественных

воспалений, то развившихся в

169

ясных проявлениях, то слабо выраженных и как бы латентных, во всех

формах и модификациях, которые могут предложить возраст, образ жизни,

времена года и более или менее выраженные болезни духа!"1 Что же касаетс

старого утверждения о том, что больницы провоцируют изменения, являющиес

одновременно патологическим расстройством и нарушением порядка

патологических форм, то оно ни поддерживается, ни игнорируется, но

строжайшим образом аннулируется, поскольку вышеуказанные модификации

одинаково подходят любым событиям: их, таким образом, возможно изолировать с

помощью анализа и обсуждать отдельно. Например, различая модификации,

связанные с местностью, временем года, с природой лечения, "которого можно

достичь, добившись в госпитальных клиниках и общемедицинской практике уровн

предвидения и точности, который был бы к тому же достаточным"2. Клиника есть

все же не мифический пейзаж, где болезни проявляются сами по себе и

абсолютно обнаженными, она допускает интеграцию в опыте устойчивых форм

больничных модификаций. То, что типологическая медицина называла

природой, обнаруживается лишь в прерывности гетерогенных и

искусственных условий. Что же касается "искусственных" госпитальных

болезней, они допускают редукцию к гомогенности области патологических

событий; без сомнения, больничная среда не полностью прозрачна для истины,

но свойственное ей преломление допускает, благодаря своей константности,

анализ истины.

Благодаря бесконечной игре модификаций и повторений больничная клиника

позволяет отделить внешнее. Итак, та же самая игра делает возможным

суммирование сути в знаний:

_____________

1 Ph. Pinel, Medecine clinique (Paris, 1815), p. II.

2 Ibid., p.I.

170

вариации в результате уничтожаются, и повторение постоянных феноменов

самопроизвольно обрисовывает фундаментальные совпадения. Истина, указывая на

себя в повторяющейся форме, указывает путь к ее достижению. Она даетс

знанием, даваясь опознанию. "Ученик... не может слишком хорошо освоиться с

повторяющимся видом нарушений любых типов, таблицу которых его лична

практика сможет впоследствии представить"1. Происхождение проявления истины

есть также происхождение знания истины. Таким образом, нет различия в

природе между клиникой как наукой и клиникой как педагогикой. Так образуетс

группа, создаваемая учителем и учеником, где акт познания и усилия дл

знания свершаются в одном и том же движении. Медицинский опыт в своей

структуре и в своих двух аспектах проявления и усвоения располагает теперь

коллективным субъектом: он не разделен более между тем, кто знает и тем, кто

невежествен; он осуществляется совместно тем, кто раскрывает и теми, перед

кем раскрывается. Содержание то же самое, болезнь говорит одним и тем же

языком и тем и другим.

Коллективная структура субъекта медицинского опыта;

коллекционный характер госпитальной области: клиника располагается на

пересечении двух множеств. Опыт, который ее определяет, огибает поверхность

их соприкосновения и их взаимной границы. Там она обретает свое неисчислимое

богатство, но также свою достаточную и закрытую форму. Она выкраивает ее из

бесконечной области перекрестом взгляда и согласованных вопросов. В клинике

Эдинбурга клиническое наблюдение состояло из четырех серий вопросов: перва

-- о возрасте, поле, темпераменте, профессии больного; вторая --

______________

1 Maygrier, Guide de l'etudiant en medecine (Paris, 1818), p.

94--95.

171

о симптомах, от которых он страдает; третья имела отношение к началу и

развитию болезни; и, наконец, четвертая -- была обращена к отдаленным

причинам и предшествовавшим событиям1. Другой метод -- он использовался в

Монпелье -- состоял в общем обследовании всех видимых изменений организма:

"1 -- расстройства, представляющие телесные качества в целом; 2 -- те, что

отмечаются в выделяемых субстанциях; 3 -- наконец те, что могут быть

выявлены с помощью исследования функции"2. К эти двум формам исследовани

Пинель адресует один и тот же упрек: они не ограничены. Первую он упрекает:

"Среди этого изобилия вопросов... как уловить существенные и специфические

признаки болезни?", а вторую -- симметричным образом: "Какой необъятный

перечень симптомов...! Не отбрасывает ли это нас к новому хаосу?"3

Ставящиеся вопросы неисчислимы. То, что нужно увидеть -- бесконечно. Если

клиническая область открывается только задачам языка, или требованиям

взгляда, то она не имеет ограничения и, следовательно, организации. У нее

есть границы, форма и смысл лишь если опрос и обследование артикулируютс

один в другом, определяя на уровне общего кода совместное "место встречи"

врача и больного. Это место клиника в своей первичной форме пытаетс

определить с помощью трех средств:

1. Чередование моментов расспроса и моментов наблюдения. В схеме

идеального опроса, обрисованного Пинелем, общий первоначальный показатель

визуален: наблюдается актуальное состояние в его проявлениях. Но внутри

этого об-

_____________

1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 4.

2 Ibid.,р.5.

3 Ibid., p.3,5.

172

следования вопросник уже обеспечил место языка: отмечаются симптомы,

которые сразу затрагивают ощущения наблюдателя. Но тотчас после этого

больного спрашивают об испытываемых им болях; наконец -- смешанная форма

видимого и говоримого, вопрошания и наблюдения -- констатируется состояние

основных известных физиологических функций. Второй момент помещен под знаком

языка, а также времени, воспоминания, развития и последовательных эпизодов.

Речь прежде всего идет о том, чтобы сказать, что было в данный момент

воспринимаемым (напомнить формы поражения, последовательность симптомов,

появление их актуальных свойств, и уже примененные снадобья), затем

необходимо спросить больного или его близких о его внешнем виде, его

профессии, прошлой жизни. Третий момент наблюдения снова является моментом

видимого. Ведется учет день за днем развития болезни по четырем рубрикам:

развитие симптома, возможного появления новых феноменов, состояния секреции,

эффекта от употреблявшихся медикаментов. Наконец, последний этап,

резервируемый для речи: предписание режима для выздоровления1. В случае

кончины, большинство клиницистов -- но Пинель менее охотно, чем другие, и мы

увидим почему -- оставляет для взгляда последнюю, наиболее решающую

инстанцию -- анатомию тела. В упорядоченном колебании от речи к взгляду

болезнь мало-помалу объявляет свою истину, истину, которую она позволяет

увидеть и услышать, текст, который несмотря на то, что имеет лишь один

смысл, может быть восстановлен в своей полноте лишь через два

чувства: наблюдение и слушание2. Вот почему расспрос без осмотра или осмотр

без вопрошания будут обречены на бесконечную работу: ни одному из них не

доступно заполнить лакуны, зависящие лишь от другого.

__________________

1 Ibid, p. 57.

2 В оригинале игра слов: sens -- "смысл" и "чувство" (Примеч.

перев.).

173

2. Стремление к установлению устойчивой формы корреляции между

взглядом и речью. Теоретическая и практическая проблема, поставленна

перед клиницистами, заключалась в том, чтобы выяснить: возможно ли ввести в

пространственно отчетливую и концептуально связанную репрезентацию то, что в

болезни вскрывается видимой симптоматикой и то, что открывается словесным

анализом. Эта проблема проявилась в техническом затруднении, ясно

разоблачающем требования клинической мысли: таблице. Возможно ли

интегрировать в таблице, то есть в структуре одновременно видимой и

читаемой, пространственной и вербальной, то, что замечается взглядом

клинициста на поверхности тела и то, что слышится тем же самым клиницистом в

сущностном языке болезни? Выход, без сомнения наиболее наивный, дает

Фордайс: на оси абсцисс он наносит пометки, касающиеся климата, времени

года, преобладающих болезней, темперамента больного, его чувствительности,

внешнего вида, возраста и предшествовавших случаев; на оси ординат он

отмечал симптомы, следуя органу или функции, в которых они проявлялись

(пульс, кожа, температура, мышцы, глаза, язык, рот, дыхание, желудок,

кишечник, моча)1. Ясно, что это функциональное различие между видимым и

декларируемым, а затем их связь в мифе аналитической геометрии не могли быть

сколько-нибудь эффективными в работе клинического мышления; подобное усилие

было значимо лишь для данных задачи и терминов, которые предполагалось

связать. Таблицы, составленные Пинелем, кажутся более простыми, на самом же

деле их концептуальная структура изощренней. То, что наносится на ось

ординат, как и у Фордайса, -- симптоматологические элементы, предъявляемые

болезнью восприятию. Но на оси абсцисс он отмечает знаковую

_____________

1 Fordyce, Essai d'm nouveau plan d'observations medicates

(Paris, 1811).

174

ценность, которую могут иметь эти симптомы: так в случае острой

лихорадки болезненная чувствительность в эпигастрии, мигрень, сильная жажда

считаются желудочными симптомами. Напротив, истощение, напряжение в брюшной

области имеют смысл адинамии. Наконец, боль в членах, сухой язык, учащенное

дыхание, пароксизмы, в особенности в вечернее время -- знаки одновременно

желудочное и адинамии'. Каждый видимый сегмент обретает, таким образом,

сигнификативное значение, а таблица -- функцию анализа в клиническом

познании. Но очевидно, что аналитическая структура не дается и не

раскрывается таблицей самой по себе. Она ей предшествует и корреляция между

каждым симптомом и его симптоматологической ценностью зафиксирована для всех

разом существенно a priori; за ее функцией, кажущейся аналитической,

таблица нужна лишь чтобы разместить видимое внутри уже данной концептуальной

конфигурации. Работа же устанавливает не связи, но чистое и простое

распределение того, что дано воспринимаемой протяженностью в заранее

определенном концептуальном пространстве. Она ничему не учит, она

всего-навсего позволяет опознавать.

3. Идеал исчерпывающего описания. Произвольный или тавтологичный

вид этих таблиц отклонял клиническое мышление к другой форме связи между

видимым и высказываемым. Связи, продолжающейся до полного описания, то есть

дважды верной: по отношению к своему объекту оно должно в результате

утратить лакуны, а в языке, где оно выражается, не должно допускать никаких

отклонений. Описательная строгость станет равнодействующей точности

высказывания и правильности наименования, тем, что по Пинелю "есть

ме-

_____________

1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 78.

175