Библиотека    Новые поступления    Словарь    Карта сайтов    Ссылки






назад содержание далее

Часть 7.

тод, которому следуют нынче во всех других разделах естественной

истории"1. Так язык становится ответственным за две функции: своим значением

точности он устанавливает корреляцию между каждым сектором видимого и

элементом высказываемого, соответствующего ему наиболее верным образом. Но

этот высказываемый элемент внутри своей роли описания запускает в действие

функцию называния, которая своей артикуляцией в стабильном и фиксированном

словаре позволяет произвести сравнение, обобщение и размещение внутри

множества. Благодаря этой двойной функции работа описания обеспечивает

"мудрую осторожность, чтобы подняться к обобщенному восприятию, не

представляя реальность в абстрактных терминах" и "простое, упорядоченное

распределение, неизменно основанное на отношениях структур или органических

функций частей"2.

Именно в этом исчерпывающем и окончательном переходе от полноты

видимого к структуре совокупности высказываемого наконец

завершается сигнификативный анализ воспринимаемого, который наивна

геометрическая архитектура таблицы не могла обеспечить. Именно описание, или

скорее скрытая работа языка в описании, допускает трансформацию симптома в

знак, переход от больного к болезни, от индивидуального к концептуальному.

Именно там завязывается, благодаря спонтанным достоинствам описания, связь

между случайным полем патологических событий и педагогической областью, где

формулируется порядок их истины. Описывать -- значит следовать предписанию

проявлений, но это также -- следовать внятной очевидности их генеза; это

знать и видеть в одно и то же время, так как говоря о том, что видится, его

непроизвольно интегрируют в знание. Это также -- учиться видеть,

_________________

1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique, Introd., p. III.

2 Ibid., p. III--IV.

176

поскольку это дает ключ к языку, удостоверяющему видимое. Качественный

язык, в котором Кондильяк и его последователи видели идеал научного знания,

не следовало искать, как это слишком поспешно делали некоторые врачи1, в

направлении языка исчислений, но в направлении языка, соразмерного2 сразу и

вещам, которые он описывает, и речи, в которой он их описывает. Необходимо,

таким образом, заменить мечту об арифметической структуре медицинского языка

поиском некоторой внутренней меры, обеспечивающей верность и неподвижность,

исходную, абсолютную открытость вещам и строгость в обдуманном использовании

семантических оттенков. "Искусство описывать факты есть высшее в медицине

искусство, все меркнет перед ним"3.

Поверх всех этих усилий клинической мысли определить свои методы и

научные нормы парит великий миф чистого Взгляда, который стал бы чистым

Языком: глаза, который бы заговорил. Он перенесся бы на совокупность

больничного поля, принимая и собирая каждое из отдельных событий,

происходящих в нем, и в той мере, в какой он увидел бы больше и лучше, он

создал бы речь, которая объявляет и обучает. Истина, которую события своим

повторением и совпадением обрисовывали бы, под этим взглядом и с его помощью

в том же самом порядке была бы сохранена в форме обучения для тех, кто не

умеет видеть и еще не видел этого говорящего взгляда слугой вещей и хозяином

истины.

Понятно, как после революционной мечты об абсолютно открытой науке и

практике вокруг этих тем мог восстановитьс

_____________

1 Cf. supra, chap. VI.

2 В оригинале игра слов: mesure -- осторожный, соразмерный, мерный

(Примеч. перев.).

3 Amard, Association intellectuelle (Paris, 1821), t.I, p. 64.

177

некоторый медицинский эзотеризм: отныне видимое виделось лишь тогда,

когда был известен Язык; вещи давались тому, кто проник в закрытый мир слов;

если эти слова сообщались с вещами, то это происходило, когда они покорялись

правилу, свойственному их грамматике. Этот новый эзотеризм по своей

структуре, смыслу и применению отличался от того, что заставлял говорить на

латыни медиков Мольера: тогда речь шла только о том, чтобы не быть понятым и

сохранять на уровне доходов языка1 корпоративные привилегии профессии;

теперь же благодаря правильному употреблению синтаксиса и трудной

семантической непринужденности языка пытаются обрести операциональное

господство над вещами. Описание в клинической медицине дано не для того,

чтобы сделать скрытое или невидимое достижимым для тех, кто не имеет к ним

выхода, но чтобы разговорить то, на что весь мир смотрит, не видя, и чтобы

заставить его говорить только тем, кто посвящен в истинную речь. "Сколько бы

предписаний ни давалось по поводу столь деликатного предмета, он всегда

останется вне досягаемости толпы"2. Мы обнаруживаем там, на уровне

теоретических структур, эту тему посвящения, план которого уже содержится в

институциональной конфигурации этой же эпохи3:

мы находимся в самой сердцевине клинического опыта -- форма

проявления вещей в их истинности, форма посвящения в истину

вещей, всего того, что Буярд 40 лет спустя объявит банальностью очевидности:

"Медицинская клиника может рассматриваться либо как наука, либо как способ

обучения медицине"4.

________________________

1 В оригинале игра слов: recette -- рецепт, доход, выручка (Примеч.

перев.).

2 Amard, Association intellectuelle, I, p. 65.

3 Cf. supra, chap. V.

4 Boullard, Philosophic medicale (Paris, 1831), p. 224.

178

Взгляд, который слушает, и взгляд, который говорит: клинический опыт

представляет момент равновесия между высказыванием и зрелищем. Равновеси

непрочного, ибо оно покоится на великолепном постулате: что все

видимое может быть высказано, и что оно целиком видимо,

потому что полностью высказываемо. Но безостаточная обратимость

видимого в высказываемое остается в клинике скорее требованием и границей,

чем исходным принципом. Полная описываемость есть существующий и

удаленный горизонт, это куда больше мысленная мечта, чем основна

концептуальная структура.

Во всем этом есть простое историческое оправдание: логика Кондильяка,

служившая эпистемологической моделью клиники, не допускала науки, где

видимое и высказываемое рассматривались бы как полностью адекватные.

Философия Кондильяка была мало-помалу передвинута от исходного впечатления к

операциональной логике знаков, затем от этой логики -- к обоснованию знания,

которое было одновременно языком и вычислением: использованное на этих трех

уровнях, и каждый раз в различных смыслах; понятие элемента

обеспечивало на протяжении этого размышления двусмысленную непрерывность, но

без определенной и связной логической структуры. Кондильяк никогда не

выделял универсальной теории элемента -- будь это перцептивный,

лингвистический или исчисляемый элемент; он без конца колебался между двум

логическими операциями: логикой генеза и логикой исчисления. Отсюда двойное

определение анализа: редуцировать сложные идеи "к простым идеям, из которых

они состоят, следовать развитию их порождения"1 и искать истину "с помощью

определенного варианта исчисления, то есть сочетая и

_________________

1 Condillac, Origine des connaissances humaines, p. 162.

179

разлагая понятия, чтобы сравнить их наиболее удачным образом в поисках

того, что имеется в виду"1.

Эта двусмысленность влияла на клинический метод, но последний

реализовывался, следуя концептуальному движению, которое абсолютно

противоположно эволюции Кондильяка, буквально меняя местами исходную и

конечную точки.

Он отступает от требования исчисления к примату порождения, т. е. после

поисков определения постулата эквивалентности видимого высказываемому с

помощью универсальной и строгой исчисляемости, он придает ему смысл

полной и исчерпывающей описываемости. Сущностная операция принадлежит

уже не порядку комбинаторики, но порядку синтаксической транскрипции. Об

этом движении, которое возобновляет в обратном смысле все мероприятие

Кондильяка, ничто не свидетельствует лучше, чем мысль Кабаниса при

сопоставлении с анализом Брюллея. Последний хочет "рассматривать

достоверность как полностью делимую на такие вероятности, которые

желательны"; "вероятность есть, таким образом, уровень, часть достоверности,

от которой она отличается, как часть отличается от целого"2; медицинска

достоверность, таким образом, должна достигаться сочетанием вероятностей.

После установления правил Брюллей объявляет, что он не пойдет далее в

присутствии более знаменитого врача, чтобы внести в этот сюжет знания,

которые он едва ли мог предоставить3. Весьма правдоподобно, что речь идет о

Кабанисе. Итак, в Медицинских революциях определенная форма науки

определяется не способом подсчета, но организацией, значение кото-

_______________

1 Ibid.,p. 110.

2 С.-А. Brolley, Essai sur l'art de conjecturer en medecine, p.

26--27.

3 Brulley, ibid.

180

рой главным образом заключается в выражении. Речь уже не идет о

внедрении исчисления для того, чтобы перейти от вероятного к достоверному,

но о том, чтобы зафиксировать синтаксис, чтобы перейти от воспринимаемого

элемента к связности высказывания: "Теоретическая часть науки должна быть,

таким образом, простым изложением цепочки классификаций и всех фактов, из

которых эта наука состоит. Она должна быть, так сказать, суммарным

выражением"1. И если Кабанис помещает вычисление вероятности в обоснование

медицины, то лишь в качестве элемента, наряду с другими, в общей конструкции

научного рассуждения. Брюллей пытается найти свое место на уровне Языка

исчисления. Кабанис обильно цитирует этот последний текст, его мысль

эпистемологически находится на одном уровне с Эссе об основаниях

знания.

Можно было бы подумать -- и все клиницисты данного поколения в это

верили -- что вещи пребывали бы там, где на этом уровне возможно

непроблематичное равновесие между формами сочетания видимого и

синтаксическими правилами высказывания. Короткий период эйфории, золотой

век, не имевший будущего: видеть, говорить и учиться видеть, говоря то, что

видится, сообщаются в непосредственной прозрачности;

опыт был по полному праву наукой, и "знать" двигалось в ногу с

"сообщать". Взгляд безапелляционно читал текст, в котором он без труда

воспринимал ясное высказывание, чтобы восстановить его во вторичном и

идентичном дискурсе:

представленное видимым, это высказывание, нисколько не изменившись,

побуждало видеть. Взгляд восстанавливал в своей высшей практике структуры

видимого, которые он сам внес в свое поле восприятия.

________________

1 Cabanis, Coup d'aeil sur les Revolutions et la reforme de la

medecine (Paris,1804), p. 271.

181

Но эта обобщенная форма прозрачности оставляет непрозрачным статус

языка, или, по крайней мере, систему элементов, которые должны быть

одновременно основанием, оправданием и тонким инструментом. Подобна

недостаточность, характерная в то же самое время и для Логики Кондильяка,

открывает поле для некоторого числа маскирующих его эпистемологических

мифов. Но они уже сопровождают клинику в новое пространство, где видимость

сгущается, нарушается, где взгляд сталкивается с темными массами, с

непроницаемыми объемами, с черным камнем тела.

1. Первый из этих эпистемологических мифов касается алфавитной

структуры болезни. В конце XVIII века алфавит казался грамматистам

идеальной схемой анализа и окончательной формой расчленения языка и путем

его изучения. Этот образ алфавита переносился без существенных изменений на

определение клинического взгляда. Наименее возможным наблюдаемым сегментом,

от которого следует двигаться, и по ту сторону которого невозможно

продвинуться, является единичное впечатление, получаемое от больного, или,

скорее, от симптома у больного. Он не означает ничего сам по себе, но

обретет смысл и значение, начнет говорить, если образует сочетание с другими

элементами: "Отдельные изолированные наблюдения для науки -- то же самое,

что буквы и слова для речи; последняя образуется стечением и объединением

букв и слов, механизм и значение которых должны быть обдуманы и изучены,

чтобы обеспечить их правильное и полезное потребление. То же самое относитс

к наблюдению . Эта алфавитная структура гарантирует только то, что всегда

можно

___________

1 F.-J. Double, Semeiologie general (Paris, 1811), t.I, p. 79.

182

достигнуть конечного элемента. Она обеспечивает и то, что число этих

элементов будет конечно и ограничено. То же, что разнообразно и очевидно

бесконечно, есть не первичное впечатление, но их сочетание внутри одной и

той же болезни: так же как небольшое число "модификаций, обозначенных

грамматистами под именем согласных" достаточно, чтобы придать "выражению

чувств точность мысли", так же и для патологических феноменов "в каждом

новом случае кажется, что это новые факты, тогда как это есть лишь другие

сочетания. В патологическом статусе есть лишь небольшое количество

принципиальных феноменов... Порядок их появления, их значение, их

разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезней"1.

2. Клинический взгляд производит над сущностью болезни

номиналистическую редукцию. Составленная из букв, болезнь не имеет

никакой реальности, кроме Порядка их сочетания. Их разнообразие сводится в

окончательном анализе к этим нескольким простым типам, и все, что может быть

выстроено ими или над ними -- есть лишь Имя. И имя в двух смыслах: в смысле,

используемом номиналистами, когда они критикуют субстанциональную реальность

абстрактных или обобщенных понятий, и в другом смысле, более близком

философии языка, поскольку форма композиции сущности болезни принадлежит

лингвистическому типу. По отношению к индивидуальному и конкретному

существу, болезнь -- лишь имя; по отношению к образующим ее изолированным

элементам она обладает совершенно строгой архитектурой вербального

означения. Задаваться вопросом о том, что являетс

_________________

1 Cabanis, Du degre de certitude (Paris, 1819), p. 86.

183

сущностью болезни -- "все равно Как если бы задаваться вопросом, какова

природа сущности слова"1. Человек кашляет; он отхаркивает кровь; он дышит с

трудом; у него учащенный и жесткий пульс; его температура повышается -- что

ни непосредственное впечатление, то, если можно так выразиться, буква.

Объединившись, они образуют болезнь -- плеврит:

"Но что же такое плеврит?... Это стечение образующих его случайностей.

Слово плеврит лишь их кратко описывает". "Плеврит" не привносит с собой

ничего, кроме самого по себе слова. Он "выражает умственную абстракцию", но

как слово он есть хорошо определенная структура, сложная фигура, "в которой

все или почти все события обнаруживаются в сочетании. Если одно или

несколько из них отсутствуют -- это совсем не плеврит или, по меньшей мере,

не настоящий плеврит"2. Болезнь как имя -- есть частное бытие, но как слово

-- оно обладает конфигурацией. Номиналистская редукция существовани

освобождает постоянную истину. И вот почему:

3. Клинический взгляд совершает над патологическими феноменами

редукцию химического типа. Взгляд нозографистов вплоть до конца XVIII

века был взглядом садовника;

необходимо было опознать в разнообразии внешнего вида специфическую

сущность. В начале XIX века вводится другая модель -- модель химической

операции, которая, изолируя составные элементы, позволяет определить

композицию, установить общие точки сходства и различия с другими множествами

и основать, таким образом, классификацию, базирующуюся более не на

специфических типах, но на фор-

_______________

1 Ibid., р. 66. 2 Ibid., p. 66.

184

мах связи: "Вместо того, чтобы следовать примеру ботаников, не должны

ли нозологисты скорее принять систему химиков-минерологов, то есть

довольствоваться классификацией элементов болезни и их наиболее частых

сочетаний?"1. Понятие анализа, с которым мы уже познакомились, примененное к

клинике в квази-лингвистическом и квази-математическом смысле2, теперь

приблизится к химическому смыслу: оно будет иметь в качестве горизонта

изоляцию чистых веществ и создание таблицы их сочетаний. Осуществляетс

переход от темы комбинаторики к теме синтаксиса и, наконец, к теме

сочетания.

И, соответственно, взгляд клинициста становится функциональным аналогом

огня химических горелок. Именно благодаря ему сущностная чистота феноменов

может освободиться:

он является агентом, отделяющим истины. И совсем как пламя выдает их

тайну лишь в живости самого огня, и было бы напрасным ворошить однажды

погасший огонь, оставивший лишь мертвую золу, caput mortuum, точно

так же в речевом акте и живой ясности, которая проливается на феномены,

раскрывается истина: "Это совсем не останки болезненного пламени, вносящие в

медицину знания; это род пламени"3. Клинический взгляд -- это взгляд,

сжигающий вещи до их конечной истины. Внимание, с которым наблюдают, и

движение, которым высказывают, в конце концов восстанавливаются в этом

парадоксальном пожирающем акте. Реальность, рассуждение о которой он

спонтанно читает, чтобы восстановить ее такой, какова она есть, не столь

адекватна самой себе,

_________________

1 Demorcy-Delettre, Essai sur I 'analyse applique au

peifeclionnement de la medecine, p. 135. 2 Cf. supra, chap.VI. 3

Amard, Association intellectuelle, t. II, p. 389.

185

как можно было бы это предположить: ее истинность дается в разложении,

которое лучше, чем чтение, ибо речь идет об освобождении внутренней

структуры. Отсюда видно, что клиника существует не просто для чтени

видимого, она -- для раскрытия тайн.

4. Клинический опыт идентифицируется с хорошей

чувствительностью. Медицинский взгляд -- это не то же, что

интеллектуальный взгляд, способный под явлением обнаружить неискаженную

чистоту сущностей. Это -- конкретный чувствительный взгляд, взгляд,

переходящий от тела к телу, весь путь которого располагается в пространстве

осязаемых проявлений. Полная истина для клиники есть чувственная истина.

"Теория почти всегда молчит или исчезает у постели больного, чтобы уступить

место наблюдению и опыту. Эх! На чем основываются наблюдения и опыт, если не

на связи с нашими чувствами? И что будет с тем и другими без этих верных

проводников?"1. Если это знание на уровне непосредственного использовани

чувств не дано сразу, если оно может приобретать глубину и мастерство, то не

за счет смещения плоскости, позволяющего ему достичь иного, чем оно само, а

благодаря полностью внутреннему господству в своей собственной области; оно

углубляется лишь на свой уровень, относящийся к чистой чувствительности, так

как ощущение никогда не рождает ничего, кроме ощущения. Что же тогда такое

"взгляд врача, который часто берет верх над самыми обширными познаниями и

наиболее прочным образованием, если не результат частого, методического и

правильного упражнения чувств, из которого происходит эта легкость

применения, эта живость

_____________

1 Corvisart, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode

pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p.

VII.

186

связей, эта уверенность суждения, иногда столь быстрого, что все

действия кажутся симультанными и совокупность которых подразумевается под

названием чутья?"1. Таким образом, эта чувственность знания, которая тем не

менее содержит в себе соединение больничной и педагогической сфер,

определение области вероятности и лингвистической структуры реального,

связывается в хвале непосредственной чувствительности.

Вся размерность анализа разворачивается единственно на уровне эстетики.

Но эта эстетика не только определяет исходную форму любой истины; в то же

время она предписывает правила исполнения. На следующем уровне она

становится эстетикой в том смысле, что предписывает нормы искусства.

Чувственная истина открывает в дополнение к самим по себе чувствам

красивую чувствительность. Вся сложная структура клиники кратко

излагается и свершается в чарующей быстроте искусства: "В медицине все или

почти все, зависящее от взгляда, или счастливого инстинкта, уверенности,

находится скорее в самих ощущениях артиста, нежели в принципах искусства"2.

Техническая основа медицинского знания превращается в советы осторожности,

вкуса, умения, требуется "великая проницательность", "большое внимание",

"большая точность", "большая ловкость" и "великое терпение"3.

На этом уровне все правила приостановлены или, скорее, те правила,

которые образуют сущность клинического взгляда, заменяютс

мало-помалу и в кажущемся беспорядке теми, что вскоре образуют взор, и они

существенно различны. Взгляд в самом деле содержит в себе открытую область,

и его основ-

_____________

1 Corvisart, ibid., p. X.

2 Cabanis, Du degre de certitude (3 d., Paris, 1819), p. 126.

3 Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p.

87--99.

187

ная активность относится к сукцессивному порядку чтения. Он

констатирует и обобщает, он восстанавливает постепенно имманентные

структуры, он распространяется на мир, который уже является миром языка, и

вот почему он спонтанно объединяется со слухом и речью. Он формирует как

особую артикуляцию два фундаментальных аспекта Говорения (то, что высказано,

и то, о чем говорится). Взор же не витает над полем, он упирается в точку,

которая обладает привилегией быть центральным или определяющим пунктом.

Взгляд бесконечно модулирован, взор двигается прямо: он выбирает, и линия,

которую он намечает, в одно мгновение наделяет его сутью. Он направлен,

таким образом, за грань того, что видит; непосредственные формы

чувствительности не обманывают его, так как он умеет проходить сквозь них,

по существу он -- демистификатор. Если он сталкивается со своей жесткой

прямолинейностью, то чтобы разбить, чтобы возмутить, чтобы оторвать

видимость. Он не стеснен никакими заблуждениями языка. Взор нем как

указательный палец, который изобличает. Взор относится к невербальному

порядку контакта, контакта, без сомнения, чисто идеального, но в конечном

итоге более поражающего, потому что он лучше и дальше проникает за

вещи. Клиническое око открывает сродство с новым чувством, которое ему

предписывает свою норму и эпистемологическую структуру: это более не ухо,

обращенное к речи, это указательный палец, ощупывающий глубину. Отсюда эта

метафора осязания, с помощью которой врачи без конца хотят определить, что

такое их взгляд1.

Представленный самому себе в этом новом образе, клинический опыт

вооружается, чтобы исследовать новое пространство: осязаемое пространство

тела, которое в то же самое

_____________

1 Corvisar, текст, цитированный выше, р. 122.

188

время есть непрозрачная масса, где скрываются секреты, невидимые

повреждения и сама тайна происхождения. И медицина симптомов мало-помалу

приходит в упадок перед этими органами, локализацией и причинами, перед

клиникой, полностью упорядоченной патологической анатомией. Это эпоха Биша.

Глава VIII Вскройте несколько трупов

Очень рано историки связали новый дух медицины с открытием

патологической анатомии; она появилась с тем, чтобы определить его суть,

продвигать его, прикрывать, формируя одновременно и наиболее живое

выражение, и самое глубокое обоснование; казалось, методы анализа,

клиническое обследование, вплоть до реорганизации школ и госпиталей,

заимствуют его значение. "Во Франции для медицины началась совершенно нова

эпоха... анализ, примененный к исследованию физиологических феноменов,

просвещенный вкус к писаниям Античности, объединение медицины и хирургии,

организация клинических школ -- произвели эту удивительную революцию,

характеризуемую прогрессом в области патологической анатомии"1. Она получила

любопытную привилегию внести первичные принципы своей позитивности в

завершающий момент знания.

Почему произошла эта хронологическая инверсия? Почему время того, что

содержалось в самом начале, открывая и уже оправдывая путь, разместится в

конце движения? На протяжении 150 лет повторяли одно и то же объяснение:

медицина не смогла найти подходов к тому, что ее научно обосновывало,

медленно и с осторожностью совершая обход такого главного препятствия, как

религия, мораль, глупые предрассудки, запрещавшие вскрытие трупов.

Патологическая анатомия жила полуподпольной жизнью на границах запрета,

благодаря сме-

_______________

1 Р. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomie

pathologique (Paris, 1818), introd., p. V.

190

лости тайных знании и терпя проклятия; вскрывали только под сенью

неверных сумерек, в великом страхе мертвых: "перед рассветом, с приближением

ночи" Вальсальва "украдкой пробирался на кладбища, чтобы там изучить на

досуге развитие жизни и ее разрушение"; видели, в свою очередь, как Моргани

рылся в гробницах и погружал свой скальпель в трупы, покоящиеся в гробу"1.

Затем наступило Просвещение; смерть обрела право на ясность и стала дл

философии объектом и источником знаний: "Когда философия принесла свой факел

цивилизованным народам, было наконец разрешено устремить испытывающий взгляд

на безжизненные останки человеческого тела, и эти останки, еще недавно

бывшие гнусной жертвой червей, становятся плодородным источником наиболее

полезных истин"2. Прекрасная метаморфоза трупа: не слишком уважительное

отношение приговорило его к гниению, к черной работе разложения; в дерзости

жеста, который режет только для того, чтобы пролить свет, труп становитс

самым ясным моментом облика истины. Знание движется туда, где формировалась

личинка.

Эта реконструкция исторически ложна. Моргани в середине XVIII века не

испытывал трудностей с вскрытием трупов, как и, несколькими годами позже,

Гюнтер. Конфликты, о которых поведал его биограф, носили скорее

анекдотический характер, и не указывали ни на какую оппозицию принципу.

Венская клиника, начиная с 1754 года, включала секционный зал, точно такой

же, как .был создан Тиссо в Пави; Дезо в Отель-Дье почти свободно

"демонстрировал на безжизненном

______________

1 Rostan, Traite elementaire de diagnostic, de prognostic,

d'indications therapeutiques (Paris, 1826), t.I, p. 8. 2 J.-L. Alibert,

Nosologie naturelle (Paris 1817), Preliminaire, I, p. LVI.

191

теле повреждения, делавшие искусство бесполезным"1. Достаточно

вспомнить статью 25 декрета Марли: "Предписываем магистратам и директорам

госпиталей снабжать трупами профессуру для анатомических показов и обучени

хирургическим операциям"2. Итак, в XVIII веке нет недостатка в трупах, нет

ни разрушенных погребений, ни черных анатомических месс, вскрытия совершенно

не были тайной. Благодаря часто встречающейся в XIX веке иллюзии, которой

Мишле придал размеры мифа, история одолжила концу старого режима оттенки

последних лет Средневековья, смешав с раздорами Возрождения проблемы и споры

Aufclarung .

В истории медицины эта иллюзия имеет точный смысл, она употребляетс

как ретроспективное оправдание: если старые верования имели столь долго

такую силу запрета, то как же медики должны были испытывать, со всей силой

своего стремления к познанию, вытесненную потребность вскрывать трупы. Здесь

-- источник заблуждения и безмолвная причина, заставляющая его свершаться с

таким постоянством: со дня, когда появилось допущение, что поражение

объясняет симптом, и что патологическая анатомия обосновывает клинику,

следовало призвать в свидетели преобразованную историю, в которой вскрытие

трупа, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовало

наконец объективному наблюдению больных: необходимость познать смерть уже

должна существовать, когда появляется желание понять живое. В любом случае

воображалось нечто вроде черной мессы вскрытия,

_____________

1 Cf. 1'histoire de 1'autopsie du geant, in D. Ottley, Vie de

John Hunter, in AEuvres completes de J. Hunter (trad. fr., Paris,

1839), t.I., p. 126.

2 M.-A.Petit, Eloge de Desault (1795), in Medecine du caeur, p.

108.

3 Здесь -- Просвещение (Примеч. перев.).

192

церкви воинствующей и страдающей анатомии, скрытый дух которой

оправдывал бы клинику до своего проявления в регулярной, дозволенной и

повседневной практике аутопсии.

Но хронология не податлива: Моргани публикует свой De sedlbus1 в

1760 году и через Sepulchretum2 Боне находится в явной

преемственности с Вальсава. Леотар обобщает эти работы в 1767 году. Без

всяких моральных или религиозных споров труп становится частью медицинской

области. Итак, у Биша и его современников сорок лет спустя возникает чувство

нового открытия патоанатомии по другую сторону мрачной зоны. Латентный

период отделяет текст Моргани, также как и открытие Ауэнбрюггера от их

использования Биша и Корвизаром: сорок лет, бывшие теми годами, когда

сформировался клинический метод. Именно там, а не в старых навязчивых

тревогах, покоится момент вытеснения: клиника, нейтральный взгляд,

устремленный на проявления, частотность и хронологию, занятый объединением

симптомов и их схватыванием в языке, был по своей структуре чужд этому

исследованию немого и вечного тела; причины или локализация были ему

безразличны: история, но не география. Анатомия и клиника не однородны:

сейчас, когда установлена и далеко отодвинута во времени связь клиники и

анатомии, может показаться весьма странным, что именно клиническое мышление

в течение сорока лет мешало воспринять урок Моргани. Конфликт существовал не

между юным знанием и старыми верованиями, но между двумя обликами знания.

Для того, чтобы внутри клиники обрисовать и воспринять призыв к

патологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: здесь --

появление новых географических линий, а там -- нового спо-

____________

1 О местонахождении (лат. --Примеч. перев). 2 Кладбище (лат.

--Примеч. перев.).

193

соба чтения времени. На исходе этого противоречивого структурировани

познание живой и неопределенной болезни смогло приспособиться к ясной

видимости смерти.

Снова открыть Моргани не означало, однако, для Биша разрыва с

клиническим опытом, который был только что приобретен. Напротив, верность

методу клиницистов в сущности остается. И именно по другую ее сторону

забота, разделяемая им с Пинелем, придает основание нозологической

классификации. Парадоксальным образом возвращение к вопросам De

sedibus происходит, начиная с проблемы группировки симптомов и

упорядочивания болезней.

Как Sepulchretum и множество трактатов XVII и XVIII веков,

тексты Моргани обеспечивали спецификацию болезни с помощью локального

распределения симптомов или их исходных моментов. Анатомическое

распределение было руководящим принципом нозологического анализа:

исступление принадлежало, как и апоплексии, заболеваниям головы, астма,

перипневмония и кровохаркание образовывали близкий класс, потому что

локализовались в груди. Болезненное сродство покоилось на принципе

органического соседства: пространство, его определявшее, было локальным.

Классификационная медицина, а затем клиника оторвали патологический анализ

от этого регионализма и установили для него пространство одновременно и

более сложное, и более абстрактное, где оно было проблемой порядка,

последовательности, совпадений и изоморфизма.

Основное открытие Трактата о мембранах, систематизированное

затем в Общей патологии -- это принцип расшифровки телесного

пространства, являющегося сразу интерорганическим, интраорганическим и

трансорганическим. Ана-

194

томическии элемент перестал определять фундаментальную форму

пространственного распределения и управления через отношение соседства

путями физиологического и патологического сообщения: он стал лишь вторичной

формой первичного пространства, устанавливающего его с помощью свертывания,

соположения, уплотнения. Это фундаментальное пространство целиком

определялось тонкостью ткани. Общая анатомия насчитывала их 21:

клеточная, нервная животной жизни, нервная органической жизни, артериальная,

венозная, ткань выделяющих сосудов, поглощающих, костная, медуллярная,

хрящевая, фиброзная, фибро-хрящевая, животно-мышечная, мышечная, слизистая,

серозная, синовиальная, железистая, кожная, эпидермоидная и волосяная.

Мембраны есть индивидуальные тканевые варианты, которые несмотря на их

крайнюю тонкость, "связываются только непрямыми организационными отношениями

с соседними частями"1. Глобальный взгляд всегда смешивает их с органом,

который они покрывают или определяют. Существует анатомия сердца без

различения перикарда, легкого -- без изоляции плевры, брюшина смешивается с

желудочными органами2. Но можно и следует производить анализ этих

органических объемов по тканевым поверхностям, если требуется понять

сложность функционирования и их поражения: полые органы выстланы слизистыми

мембранами, покрыты "жидкой субстанцией", которая обычно смачивает их

свободную поверхность, и которая обеспечивается маленькими железами,

присущими их структуре. Перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка --

есть серозные мембраны, "характеризующиеся лимфатической жидкостью, без

конца их ув-

_______________

1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечаниями

Magendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I.

195

лажняющей, которая отделена выделениями кровяной массы". Надкостница,

твердая мозговая оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, "не

увлажненных никакой жидкостью", и "образованы из белого волокна,

аналогичного сухожилиям"1.

Исходя из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотой

материалов. Они являются элементами органов, но они их пересекают,

объединяют и образуют под ними "пустые" системы, где человеческое тело

обретает конкретные формы своего единства. Будет существовать столько же

систем, сколько тканей; в них сложная индивидуальность, неисчислимость

органов растворяется и разом упрощается. Так природа демонстрирует

"единообразие во всех способах своего действия, изменчивых лишь в их

результатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемых

результатов, изменяя тысячью способов несколько общих принципов"2. Органы

появляются между тканями и системами как простые функциональные извивы,

целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, их

образующих, и в совокупностях, в которые они включены. Необходимо

анализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную --

их мембран и общую -- их систем. И Биша заменяет принцип диверсификации по

органам, который управляет анатомией Моргани и его предшественников,

принципом тканевого изоморфизма, основанного на "симультанной идентичности

внешнего строения, структуры, жизненных свойств и функций"3.

Два структурно очень различных восприятия: Моргани хочет воспринимать

под телесной поверхностью плотность орга-

____________

1 Ibid., p. 6--8.

2 Ibid., p. 2.

3 Ibid., p. 5.

196

нов, облик которых точно определяет болезнь; Биша желает свести

органические объемы к большим тканевым гомогенным поверхностям, к плоскости

идентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальное

сродство. Биша предписывает в Трактате о мембранах диагональное

чтение тела, которое осуществляется, следуя поверхностям анатомического

сходства, пересекающим органы, покрывающим, разделяющим, составляющим и

разлагающим их; анализируя и в то же время связывая. Речь идет именно

о том же способе восприятия, что был заимствован клиникой у философии

Кондильяка: выделение элементарного, которое есть в то же самое врем

универсальное, и методический разбор, который, обозревая формы расщепления,

описывает законы сочетания. Биша является в прямом смысле аналитиком:

редукция органического объема к тканевому пространству из всех

применений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которой

она уподобляется. Глаз Биша -- это глаз клинициста, потому что он

предоставляет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностному

взгляду.

Авторитет, очень скоро завоеванный Трактатом о мембранах,

парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отделяло от

Моргани и размещало в прямом направлении клинического анализа: анализа,

смысл которого он, тем временем, утяжеляет.

Поверхностный взгляд, тот что был у Биша, существует не точно в том

смысле, как это было в клиническом опыте. Тканевая поверхность более совсем

не то, что таксономическая таблица, где упорядочивались патологические

эквиваленты, предложенные восприятию. Она есть сегмент самого

воспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме-

197

ны болезни. Отныне, благодаря Биша, поверхностность обретает плоть в

реальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости образуют перцептивный

коррелят этого поверхностного взгляда, определявшего клинику. Поверхность,

структура наблюдающего становится фигурой наблюдаемого с помощью реального

разрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки.

Отсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией --

наконец объективного, реального и несомненного фундамента описания болезни:

"Нозография, основанная на поражении органов, станет необходимо

инвариантной"1. На самом деле, тканевый анализ позволяет установить поверх

географического распределения Моргани общие формы патологии; через

органическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющие

одни и те же главные симптомы и один тип развития. Все воспаления серозных

мембран опознаются по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по их

беловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое они

образуют с прилежащими тканями. И так же как традиционные нозологии

начинались с определения наиболее общих классов, патологическая анатоми

будет дебютировать "историей общих поражений в каждой системе", какой бы

орган, или область не были бы поражены2. Внутри каждой системы затем

следовало установить вид, который приобретают в зависимости от ткани

патологические феномены. Воспаление, обладающее одной и той же структурой во

всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не

развивается в них с одной и той же скоростью: в порядке убывани

восприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагиналь-

______________

1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomie

generale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII.

198

ная оболочка и, наконец, паутинная оболочка1. Присутствие ткани одной и

той же структуры в разных частях организма позволяет вычитывать от болезни к

болезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействия, записанную

в глубокой конфигурации тела. Эта конфигурация, не будучи локальной,

образуется совмещением конкретных общностей любой системы, организованной

импликацией. В глубине она обладает той же внутренней логической структурой,

что и нозологическое мышление. С другой стороны, клиника, из которой она

исходит, и которую хочет обосновать Биша, возвращается не к географии

органов, а к порядку классификации. Перед тем, как стать

локализационной, патологическая анатомия была порядковой.

Тем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показыва

в противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутный

объект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она уже

сама является активным субъектом, она безжалостно подвергает организм

испытанию. Если болезнь анализируется, то потому, что она сама по себе

является анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным,

как повторением в сознании врача того, что в теле определяет болезнь. Многие

авторы, такие как Льето, еще путали паутинную и мягкую оболочки, хотя Ван

Хорн во второй половине XVII века хорошо их отличал. Патология же их ясно

разделяет. В результате воспаления мягкая оболочка краснеет, демонстрируя,

что она полностью принадлежит к сосудистым тканям; в атом случае она более

твердая и сухая. Паутинная оболочка -- более плотного белого цвета и покрыта

клейким экссудатом; она одна может быть поражена водянкой2. В органической

целостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмония -- парен-

_________________

1 Anatomie Pathologique, p. 39.

2 Traite des membranes, p. 213--264.

199

химу, катаральный кашель -- слизистые мембраны1. Дюпюитрен показал, что

эффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: как

только ее начинают накладывать, средняя и внутренняя оболочки поддаются и

разделяются; сопротивление оказывает только клеточная оболочка, к тому же

самая внешняя, потому что ее структура более плотна2. Принцип тканевой

однородности, обосновывающий общие патологические типы, соотносится в

качестве коррелята с принципом реального разделения органов в результате

болезненного поражения..

Анатомия Биша сделала куда больше, чем предоставила методам анализа

поле объективного применения: он превратил анализ в основной момент

патологического процесса. Он реализует его внутри болезни, в основе ее

истории. Ничто, в определенном смысле, не удалено более от неявного

номинализма клинического метода, где анализ обращается если не к словам, то

по меньшей мере к сегментам восприятия, всегда готовым быть записанными в

языке: теперь речь идет об анализе, втянутом в серию реальных феноменов и

выступающим в жанре расщепления функциональной сложности на аналитическую

простоту. Он освобождает элементы, которые для того, чтобы быть

изолированными с помощью абстракции, становятся не менее реальными и

конкретными. В сердце он проявляет перикард, в мозгу -- паутинную оболочку,

в кишечном аппарате -- слизистую. Анатомия смогла стать патологической лишь

в той мере, в какой спонтанно анатомизируется патология. Болезнь, аутопси

во мраке тела, препарирование живого.

Энтузиазм, который Биша и его последователи испытывали сразу же после

открытия патологической анатомии, обрел там

________________

1 Anatomie Pathologique, p. 12.

2 Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur

l'encephale (Paris, 1820), t.I, p. 88.

200

свой смысл: они не находили Моргани по другую сторону Пинеля или

Кабаниса, они обнаружили анализ в самом теле. Они делают явным глубоко

скрытый порядок поверхностей, определяют для болезни систему

аналитических классов, где элемент патологического разложения был

принципом обобщения болезненных типов. Осуществлялся переход от

аналитического восприятия к восприятию реальных анализов. И, совершенно

естественно, Биша опознал в своем открытии событие, симметричное открытию

Лавуазье: "У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью

различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые

ткани, которые ... своими сочетаниями образуют органы"1. Метод новой

анатомии, также как и химии -- анализ. Но анализ, отделенный от своей

лингвистической поддержки и определяющий пространственную делимость вещей в

большей степени, чем вербальный синтаксис событий и феноменов.

Отсюда парадоксальное оживление классификационного мышления в начале

XIX века. Хотя патологическая анатомия через несколько лет получит основани

рассеять старый нозологический проект; она придаст ему новую энергию в той

мере, в какой покажется, что она сможет придать ему прочное основание:

реальный анализ в соответствии с воспринимаемыми поверхностями.

Всегда было удивительно, что Биша цитировал в принципе своего открыти

текст Пинеля -- Пинеля, который вплоть до конца своей жизни оставался глух к

основным урокам патологической анатомии. В первом издании Нозографии

Биша мог прочитать эту фразу, сверкнувшую для него как молния: "Что в том,

что паутинная оболочка, плевра, брюшина располагаются в различных частях

тела, если эти мемб-

________________

1 Anatomie generale, t.I, p. XXVIII.

201

раны обладают общим соответствием структуры? Не страдают ли они от

поражений, аналогичных состоянию плеврита?"1 Здесь, по сути дела, одно из

первых определении принципа аналогий, примененного к клеточной патологии. Но

долг Биша по отношению к Пинелю еще больше, поскольку он обнаружил в

Нозографии сформулированными, но не выполненными требования, которым

должен отвечать этот принцип изоморфизма: от анализа -- к классификационному

значению, которое позволяет привести в общий порядок нозологическую таблицу.

В распределении болезней Биша вначале определяет место "расстройствам, общим

для каждой системы", какой бы орган или область не были бы поражены, он

согласует эту общую форму лишь с воспалениями и злокачественными опухолями;

другие поражения носят местный характер и должны изучаться последовательно,

орган за органом2. Органическая локализация вводится лишь в качестве

резидуального метода там, где не может работать правило клеточного

изоморфизма; Моргани использовался заново только в случае недостаточности

более адекватного разбора патологических феноменов. Лаеннек полагает, что

этот лучший разбор станет со временем возможен: "Когда-нибудь можно будет

засвидетельствовать, что почти все типы поражения могут существовать в любых

частях человеческого тела, и что они представляют в каждом из них лишь

небольшие модификации"3. Биша возможно сам недостаточно доверял своему

открытию, предназначенному, тем не менее, "изменить лицо патологической

анатомии"; он сохранил, по-

______________

1 Pinel, Nosographie philisophique, I, p. XXVIII. 2 Anatomie

generale, t.I, p. XCVII--XCVIII.

3 R. Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, article

"Anatomie pathologique" (II, p. 49).

202

лагает Лаеннек, одну слишком прекрасную часть географии органов, к

которой достаточно прибегнуть, чтобы анализировать расстройства формы и

положения (вывихи, грыжи) и расстройства питания, атрофии и гипертрофии.

Может быть когда-нибудь можно будет рассматривать гипертрофии сердца и

гипертрофии мозга как принадлежащие к одному и тому же патологическому

семейству. Лаеннек, напротив, анализирует без местных ограничений инородные

тела и, в особенности, нарушения текстуры, имеющие одну и ту же типологию в

любых тканевых ансамблях: это всегда либо распад непрерывности (раны,

переломы), либо накопление или выделение естественных жидкостей (жировые

опухоли или апоплексия), либо воспаления, как при пневмонии или гастрите,

либо, наконец, случайное развитие тканей, не существовавших до болезни. Это

случаи скирров или туберкул1. В эпоху Лаеннека Алибер пытается в

соответствии с химической моделью установить медицинскую номенклатуру:

окончание оз указывает на общие формы поражения (гастроз, лейкоз, энтероз),

окончание ит указывает на раздражение тканей, окончание рея -- на

выпот, разлитие и т.д. В этом единственном проекте по фиксации скрупулезного

и аналитичного словаря он смешивает безо всякого смущения (ибо это было еще

концептуально возможно) темы нозологии ботанического типа с темами

локализации в стиле Моргани, темы описания с темами патологической анатомии:

"Я пользуюсь методом ботаников, уже предложенным Соважем, методом, состоящим

в сближении объектов, обладающих сходством, и разделении тех, что не

обладают никакой аналогией. Чтобы достичь этой философской классификации,

чтобы придать ей неизменные и закрепленные основания, я объединял

__________

1 Ibid., p. 450--452.

203

болезни по органам, являющимся их специфическим местоположением.

Видимо, это единственное средство найти характеристики, обладающие

наибольшим значением для клинической медицины"1.

Но как можно приспособить анатомическое восприятие к чтению симптомов?

Каким образом симультанное множество пространственных феноменов способно

обосновать связность временной серии, которая по отношению к ней, по

определению, является целиком внешней? Начиная с Соважа и вплоть до Дубля,

сама идея анатомического основания патологии имела своих противников,

совершенно убежденных, что видимые поражения трупа не могут обрисовать

сущности невидимой болезни. Как в сложном патологическом ансамбле различить

сущностный порядок от серии впечатлений? Является ли у

больного плевритом прилегание легкого к телу одним из феноменов болезни или

механическим следствием раздражения2? Та же трудность в распределении

первичного и производного: при раке привратника обнаруживаютс

скиррозные элементы в сальнике и брыжейке, где же находится первичный

патологический очаг? Наконец, анатомические знаки плохо определяют

интенсивность болезненных процессов: существуют очень выраженные

органические поражения, приводящие лишь к легким нарушениям

функционирования, но невозможно предположить, что столь крошечная опухоль в

мозге может привести к смерти3. Никогда не описывая ничего, кроме видимого в

его про-

____________

1 J.-L. Alibert, Nosologie natulelle (Paris, 1817),

avertissement, p. II, и другие классификации, основанные на патологической

анатомии у Marandel (Essai sur les Irritations, Paris, 1807) или у

Andral.

2 F.-J. Double, Semeiologie generate, t.I, p. 56--57.

3 Ibid., p. 64--67.

204

назад содержание далее




ПОИСК:




© FILOSOF.HISTORIC.RU 2001–2021
Все права на тексты книг принадлежат их авторам!

При копировании страниц проекта обязательно ставить ссылку:
'Электронная библиотека по философии - http://filosof.historic.ru'
Сайт создан при помощи Богданова В.В. (ТТИ ЮФУ в г.Таганроге)


Поможем с курсовой, контрольной, дипломной
1500+ квалифицированных специалистов готовы вам помочь