Библиотека    Новые поступления    Словарь    Карта сайтов    Ссылки





назад содержание далее

Часть 2.

вывался на психиатрической теории — и это совсем не уди­вительно: психиатрия располагает каузальными или функци­ональными объяснениями для расстройств нервной системы, а также выведенными из них (или хотя бы связанными с ни­ми) физикалистскими методами лечения" [55, с.45].

В то же время академические психологи, рассматривая психотерапию как один из аспектов медицины, полагали, что, в силу наличия интенционалистских моделей и личностно обусловленных детерминант психотерапевтичес­кого дискурса, она не вписывается в систему строгого психологического знания. В истории психологии извес­тен факт игнорирования фрейдовской теории как субъек­тивистского и вообще "метапсихологического" подхода.

Известный психиатр и психотерапевт-психоаналитик Александр Фильц выводит специфику психотерапии из особенностей ее предмета, каковым, по его мнению, яв­ляется страдание (pathos). Его рассуждения сводятся к следующему:

• психология (называемая также "нормальная психоло­гия") есть наука о нормальной (здоровой) психической и душевной жизни;

• психиатрия, предмет которой несводим к "тотальной патологии" или "чистой не норме", занимается изуче­нием болезненного в нормальном. Именно это называет­ся в медицине нозологической формой или основной диагностической категорией;

• психотерапия описывает и концептуализирует отдель­ные факты болезненного и нормального на основе опыта лечения, непосредственно вытекающего из меж­человеческих отношений. Она имеет дело со страдани­ем ("патос"), которое, в отличие от "нозоса", указыва­ет на отношение страждущего к своему расстройству. Предмет психотерапии — страдание — это нормальное среди болезненного.

Исходя из этого, А.Фильц так описывает цели терапев­тической помощи внутри самой психотерапевтической среды:

[32]

"Патос — это целостная экзистенция с расстройством и в расстройстве, в то время как нозос отображает лишь одно из возможных расстройств экзистенции. Страдать можно и от неболезненных обстоятельств, скажем, от ограничения сво­боды или "плохих" отношений.

Патос — это выживание нормального и преодоление рас­стройства вопреки болезни, со стороны здоровых частиц чело­века. Нозос же — это преодоление здорового больным со сторо­ны болезненных процессов. И последнее — больное само по себе не страдает; это здоровое страдает от больного.

Отсюда следующая гипотеза: главным делом и сферой пси­хотерапии является в какой-то степени обратная сторона пред­мета психиатрии. Последняя идет от здорового к болезненно­му, а психотерапия — наоборот. Поэтому предмет психотерапии кристаллизуется как нормальное (здоровое) сре­ди болезненного" (55, с. 290, подчеркнуто мной — Н.К.).

Это определение представляется весьма продуктивным не только "на уровне здравого смысла", как считает его автор. Оно хорошо и точно "разводит" психиатрию и психотерапию не столько на уровне методов и целей (что, на мой взгляд, недостижимо), сколько на основе понима­ния основной интенции субъекта профессиональной де­ятельности, понимания им смысла последней.

На практике психиатрическая модель психотерапии от­личается рядом характерных особенностей. В понимании и особенно описании проблем психиатры, как правило, совершенно игнорируют личность и отталкиваются толь­ко от поведения. Столь естественный для психолога во­прос о мотивах повисает в воздухе. Иногда в разговоре с очень квалифицированным специалистом возникает впе­чатление, что для понимания и объяснения поведения пациентов (которые все-таки люди!) достаточно только этологии (науки о поведении). А как же психика, созна­ние? — Ну хорошо, пусть это будет этология человека (хотя, по-моему, чаще используется выражение "поведе­ние высших приматов").

Специфическая особенность психотерапевтического дискурса психиатров — стремление не использовать для понимания человеческих проблем слов и понятий, опи­сывающих человеческую духовность. Так, в монографии

[33]

В.П.Самохвалова "Эволюционная психиатрия"9, имею­щей подзаголовок "История души и эволюция безумия", само слово "душа" встречается лишь единожды — в на­звании книги.

И вместе с тем стремление исследовать природу выс­ших форм личностной активности у психиатров-психоте­рапевтов очень велико. Правда, при этом очень часто ве­дущим объяснительным принципом может выступать простая аналогия (О.В.Хренников, 2000), а то и просто пассажи из повести Венедикта Ерофеева "Москва-Пе­тушки" (О.А.Гильбурд, 1994, статья "Духовный смысл русского алкоголизма").

Для наглядности существующие различия в моделях можно обобщить следующим образом:

Идея (цель)

Объект воздействия

Формы действия

Результат

Религиозная

Служение, забота, "окормление"

Душа

Церковные таинства и и обряды

Спасение души

Психоло­гическая

Помощь

Личность

Межличностное общение

Развитие и личностный рост

Психиат­рическая

Лечение

Поведение и психика

Модифициру­ющее влияние

Нормаль­ность

Впрочем, все это — не более чем взгляд постороннего. Возможно, наши (психологические) теории и дискурсив­ные практики выглядят для психиатров не менее странны­ми. Важно другое. Междисциплинарная кооперация в сфе­ре психотерапии имеет большое будущее, и существующие профессиональные модели психотерапевтической помощи способны взаимно дополнять и обогащать друг друга. Это, по всей видимости, должно стать одним из ведущих на­правлений развития теории и практики психотерапии.

Глава 2. Теория и техники терапевтического анализа

2.1. Структурирование отношений

Описание теории и практики терапевтического анали­за уместно начать с обсуждения различий между собст­венно психоанализом и предлагаемым подходом. По­скольку терапевтический анализ — не что иное как видоизмененная (сокращенная и упрощенная) психоана­литическая процедура, которая применяется в условиях групповой работы или как форма краткосрочной тера­пии, то различия, хотя и весьма существенные, касаются прежде всего способов аналитической работы, а не ее со­держания и теоретических основ. Кроме того, цели и за­дачи терапевтического анализа формулируются несколь­ко иначе, чем в классическом (фрейдовском) варианте психоаналитического лечения, они менее глобальны и более конкретны. Поэтому начальный этап анализа — те­рапевтический альянс, договор аналитика и клиента — имеет свою специфику.

Понятие терапевтического альянса в психоанализе ис­пользуется для обозначения рационального, нетрансферентного отношения пациента к процессу лечения и фи­гуре аналитика. Формы сотрудничества и взаимные обязательства оговариваются перед началом психоанали­тического лечения, которое, как это знает пациент, будет длительным. Психоаналитик предупреждает о труднос­тях, которые могут встретиться в анализе и объясняет, как будет происходить его завершение. Пациент, начав­ший курс психоанализа, готов к обстоятельному и по­дробному обсуждению любых, даже самых интимных мо­ментов своей жизни и знает, что аналитическая работа не должна прерываться в одностороннем порядке, по его желанию, прихоти или капризу. По крайней мере, он об этом предупрежден.

[35]

В наших условиях терапевтический договор заключается, как правило, вокруг одной актуальной проблемы (реже двух или трех, взаимосвязанных между собой). Клиента, например, тревожит его робость в социальных контактах или иррациональные страхи по поводу здоровья и благопо­лучия близких. Или прагматический вопрос: как сделать, чтобы муж регулярно приносил домой зарплату? К глубин­ному анализу бессознательных аспектов своей жизни кли­ент не готов и не чувствует необходимости обсуждать соб­ственные побуждения и мотивы. По большей части он стремится ограничить терапевтическое вмешательство. Женщина, которая жалуется на низкую успеваемость сына и хотела бы получить совет на эту тему, не предполагает, что анализ коснется нарушений внутрисемейной коммуни­кации и затронет болезненную, тщательно скрываемую проблему ее эмоциональной и сексуальной неудовлетво­ренности в супружеских отношениях. Студент, обсуждаю­щий на занятиях по психотерапии ссору с приятелем, спо­хватывается уже после того, как амбивалентная природа их "мужской дружбы" проинтерпретирована сокурсниками в рамках классической фрейдовской теории влечений.

Понятно, что о степени глубины аналитического вме­шательства клиента следует предупреждать заранее. Рав­но как и о том, что представляет собой аналитическая ра­бота и на чем она основана. Как правило, после этого многие люди колеблются в нерешительности, но обычно побеждает желание разобраться в себе и получить по­мощь. Успешному формированию рабочего альянса спо­собствует акцентирование внимания на конкретной психологической теории, которую предполагает исполь­зовать терапевт, общие разъяснения того, какую роль в формировании конкретного поведения личности играет бессознательное — как скрытые, плохо осознаваемые или не признаваемые желания и мотивы, так и более глубин­ные образования сложной символической природы. Уме­стно сказать клиенту о том, что после недвусмысленно выраженного запрета обсуждать те или иные аспекты его внутреннего опыта анализ будет прерван, и терапевтиче­ская работа продолжится только с его разрешения.

[36]

Таким образом, перед нами противоречие: как можно сочетать глубинный анализ с поверхностной мотивацией запроса на терапию? Наиболее очевидный способ его преодолеть — объяснить клиенту, что разумнее пережить и испытать представляющиеся болезненными аспекты личностного функционирования, чем посредством вытес­нения ограничивать пространство своих возможностей. Дж.Сандлер10 пишет о необходимости соблазнять клиен­та в психоаналитическое лечение [123]. Однако такое соблазнение усиливает перенос и зачастую способствует глубокой регрессии, что больше подходит для классичес­кой психоаналитической терапии, нежели для ее сокра­щенных вариантов.

И все же несколько точных, неожиданных интерпрета­ций, предложенных в самом начале работы, хорошо вы­полняют роль соблазна. Трудно удержаться от возможно­сти поговорить о себе самом с человеком, который так сильно заинтересован и так хорошо понимает "тонкие движения души". Доброжелательное внимание к подроб­ностям жизни клиента, профессиональное аналитическое выслушивание, интеллектуальная респектабельность интерпретативных техник — все это способствует установ­лению прочного терапевтического альянса.

Мой опыт практической работы показывает, что реше­ние начать анализ зависит от того, насколько успешно и быстро вскрывается бессознательная основа подлинной экзистенциальной жалобы клиента. Терапевтический анализ, в отличие от неаналитических форм терапии, ос­новное внимание уделяет не столько различию между тем, на что жалуется клиент и тем, что в действительно­сти является для него проблемой (помехой или препятст­вием в процессе приносящего удовлетворение и радость личностного функционирования), сколько изучению глу­бинных бессознательных причин этой проблемы. Приве­ду несколько примеров.

Клиентка А. обратилась за помощью в связи с предпола­гаемой изменой мужа. Довольно быстро в процессе работы с ней стало понятно, что женщина втайне считает себя плохой и полагает, что муж поэтому вправе ей изменять.

[37]

Иными словами, она чувствует себя виноватой в неверно­сти мужа, во-первых, и в том, что не может "исправиться", и винит мужа, упрекая его в измене, во-вторых. Однако выяснение бессознательных истоков ее всепоглощающего чувства вины заняло гораздо больше времени. В конце концов выяснилось, что бессознательная вина госпожи А. возникает в ситуациях, когда она теряет контроль над про­исходящим (в особенности это касалось межличностных отношений). Типично анальная проблематика (чувство ви­ны в связи с потерей контроля и тайным удовольствием от этой ситуации) представлена в ощущении "замаранности, грязи", которое навязчиво сопровождает клиентку в эпизо­дах, связанных с выяснением отношений. Характерно, что ее профессия (в которой госпожа А. очень успешна), обес­печивающая самоуважение и высокий социальный статус, связана с рекламой и торговлей дорогой косметикой и пар­фюмерией — "средствами чистоты".

Клиентка Б., молодая девушка, испытывала множество различных страхов по поводу своего будущего. Она де­монстрировала неуверенность в себе, неспособность при­нять мало-мальски серьезное жизненное решение, посто­янно откладывала любые ситуации, связанные с необходимостью сделать выбор и нести ответственность за него. Уже самое начало анализа показало, что пробле­мы госпожи Б. не связаны с ее незрелостью, а обусловле­ны страхом зависимости. Перспектива зависеть от на­чальника, принимать помощь родителей и даже любимого человека (он был состоятельным и предлагал Б. материальную помощь) повергала ее в панику. Анали­тическая работа лишь постепенно выявила глубинную тревогу — страх преследования со стороны людей, кото­рых Б. сильно идеализировала. В ее жизненном опыте был случай, когда идеализируемый и любимый поначалу приятель превратился в жестокого и беспощадного мучи­теля. После этого госпожа Б. стала панически бояться близких отношений с людьми, которые были объектами ее идеализирующего восхищения, так как воспринимала близость с ними как предвестие тяжелой и унизительной зависимости.

[38]

Иногда природу глубинной бессознательной проблемы клиента и ее связь с со скрытыми опасениями и страхами можно распознать с помощью сновидений11, сопровожда­ющих начало анализа. Весьма продуктивна в этом смысле точка зрения Д.Анзье, рассматривавшего сновидение как пелликулу, тонкую пленку — аналог поверхностного эго, оберегающую психику спящего от потрясений и травм, сопровождающих "дневные отпечатки". Пленка сновиде­ния — это защитный экран, благодаря которому внешние раздражители и внутренние инстинктивные побуждения становятся явлениями одноуровневого порядка. "Одна из функций сновидения, — пишет Анзье, — состоит в том, чтобы попытаться восстановить поверхностное эго, и не только из-за опасности разрушений, которой оно подвер­гается во время сна, но в основном потому, что оно до не­которой степени изрешечено дырами от различных воз­действий в часы бодрствования" [63, с.204]. Сновидения в период начала анализа "латают дыры", образованные бес­сознательным страхом перед тем, что может быть обнару­жено в ходе терапевтической работы.

Клиент В., жаловавшийся на одиночество и непонима­ние, рассказал о навязчиво повторявшемся сюжете снови­дения, в котором он бродил по улицам незнакомого горо­да с большим мечом или топором (иногда это был автомат или другое смертоносное оружие) и убивал людей, пре­имущественно молодых девушек, которые нравились ему или любили его. Иногда во сне его самого убивала девуш­ка, к которой он испытывал, по его собственному выра­жению, "щемящее чувство любви и ощущение обреченно­сти". Иногда сновидение прерывалось в момент кульминации любовного чувства и надвигающейся траге­дии. Он много размышлял над этими снами, искал лите­ратурные параллели ("Баллада Редингской тюрьмы"). Вскрытый в процессе анализа злокачественный нарцис­сизм (неспособность отдавать либидо объектам в силу то­го, что его при этом приходится отнимать от собственно­го Я) не был для аналитика неожиданным поворотом в терапии. Сновидение выразительно сообщало, что для господина В. любить — это убивать и/или быть убитым.

[39]

Сами клиенты неоднократно подчеркивали, что интерес к терапии становился стабильно высоким в тот момент, когда аналитические интерпретации производили эффект не столько эмоциональный, сколько когнитивный: воз­можность и желание узнать о себе нечто принципиально новое и неожиданное были сильнее, чем осторожность и неуверенность, сопряженные со страхом разрушения вооб­ражаемого нарциссического представления о собственной личности. В терапевтическом анализе проблема "Можно ли доверять аналитику, который уже столько знает обо мне и узнает куда больше?" должна быть переформулирована следующим образом: "Можно ли довериться когнитивным возможностям клиента и его способности понять и ис­пользовать себе во благо весь тот массив знаний, который будет произведен в ходе анализа?" Вопрос о доверии ана­литику трансформируется в вопрос о доверии клиенту, его познавательным стремлениям и интересу к глубинным ос­новам собственной личности. Иными словами, основное правило терапевтического альянса для пациента звучит примерно так: лучшая реакция на любое аналитическое воздействие — это попытаться понять, причем не только саму интерпретацию, но и основания для нее.

Этот принцип я обычно излагаю клиентам в самом на­чале работы и по мере необходимости возвращаюсь к не­му снова и снова. В групповой работе всегда можно под­ключить момент соревнования, а клиента стоит поощрять время от времени говорить о своей проблеме "с позиции аналитика" или даже "супервизора". Интересно, что в роли супервизора своего собственного случая клиент очень эффективно отреагирует множественные последст­вия анализа, проходящего в присутствии третьих лиц. В учебных группах этот прием просто неоценим.

2.2. Завершение терапии

Поскольку терапевтический анализ заведомо ориенти­рован на гораздо более короткие сроки, нежели класси­ческие варианты глубинной психотерапии, то вопрос об окончании терапии — один из самых острых. Когда мож-

[40]

но считать ее завершенной? Как достичь по этому пово­ду единства взглядов аналитика и клиента? Насколько со­вершенной (во всех смысловых нюансах этого слова) должна быть терапевтическая работа, чтобы считаться за­конченной? Что делать, если клиент уходит в середине анализа? Или хочет продолжать работу, но у него нет на это денег? Как реагировать, если через какое-то время после успешной терапии клиент приходит снова?

Эти и им подобные вопросы в истории психоанализа затрагивались не раз. В 1936 г. окончание анализа было центральной проблемой на XIV Международном психо­аналитическом конгрессе в Мариенбаде. В ее обсуждении участвовали такие видные специалисты, как Э.Гловер, Х.Дейч, Г.Нунберг, Г.Сакс, Дж.Стрейчи, О.Фенихель. Начиная с основополагающей работы Фрейда "Конеч­ный и бесконечный анализ" (1937) и до настоящего вре­мени продолжается дискуссия о том, каковы критерии завершения аналитической терапии. При всем разнооб­разии существующих мнений психоаналитики едины в том, что анализ никогда не ориентируется на возмож­ность быстрого чудодейственного исцеления и не создает у пациента иллюзий такого рода.

Данное положение, с моей точки зрения, имеет статус атрибутивной характеристики для любого варианта психотерапевтической деятельности: если оно не выпол­няется, это не аналитическая терапия. Не случайно ведь гештальтисты, роджерианцы, адепты эриксоновского гипноза и разные прочие НЛП-сты всячески рекламиру­ют себя в прямо противоположном качестве ("если толь­ко Вы найдете ее (точку сдвига восприятия — Н.К.), Вы будете свободны за секунды, это не потребует больше­го" — Дж.Энрайт; техника "взмах" в НЛП и так далее).

Терапевтический анализ относится к системе дискур­сивных практик психоанализа, и данное требование для него обязательно. Как и все краткосрочные формы пси­ходинамической психотерапии, он не работает быстро — он работает с меньшим объемом материала, ставит менее обширные задачи, занимается частными (фокальными) проблемами, и только. Аналитические техники и приемы

[41]

работы могут использоваться и в единичных встречах с клиентом — они все равно требуют времени и пригодны скорее для диагностических целей, а не для быстрого ре­шения проблем.

Профессиональная идентичность типа "самый быстрый самолет" — верный признак психической инфляции тера­певта. Ее формирование свидетельствует о неосознаваемом стремлении к власти и могуществу, а нереалистические ожидания клиентов будут всячески подпитывать оное. И психоаналитики, и юнгианцы в процессе профессиональ­ной подготовки осуществляют профилактику указанной возможности. АТуггенбюль-Крейг [12] говорит о характер­ной для психотерапии и сходных сфер деятельности — вра­чебной и пастырской помощи, социальной работы — ситу­ации расщепления архетипа, в рамках которой отношения ее участников соответствуют взаимно противоположным тенденциям. Клиент чувствует себя беспомощным и сла­бым, терапевт — могущественным и эффективным; эти по­лярные категории искусственно раздуваются и препятству­ют нормальной психотерапевтической работе.

Тонкое понимание сложной динамики представлений аналитика и пациента о целях терапии, ее содержании и длительности демонстрирует Дональд Вудс Винникотт. Он пишет:

"Мне нравится заниматься психоанализом, и я всегда жду завершения анализа. Анализ ради анализа для меня лишен смысла. Я провожу психоанализ потому, что это то, что нуж­но пациенту, и его нужно доводить до конца. Если пациенту психоанализ не нужен, я делаю что-нибудь другое. При про­ведении психоанализа спрашивают: как много можно сде­лать? В моей клинической практике девиз такой: что собой представляет то малое, что нужно сделать?" [11, с. 13].

И все же терапевтический анализ предполагает сравни­тельно короткий период взаимодействия с клиентом. Проблема критериев, с помощью которых можно распоз­нать приближение завершающей стадии, осложняется еще и тем, что в классическом психоанализе цель была явно клинической, врачебной. Сейчас же большая часть

[42]

клиентов обращается не за лечением, а за помощью в разрешении личных и психологических проблем, а при этом очевидные признаки успеха терапии (исчезновение симптомов, облегчение боли, восстановление нормально­го функционирования органов) видоизменяются. Кроме того, в личностно (а не клинически) ориентированной психотерапии практически все критерии субъективны. А следовательно — непроверяемы* (с точки зрения научно обоснованных верификационных правил и процедур).

Фрейд считал, что решающими для успеха или неуда­чи аналитической терапии являются три фактора: глуби­на и тяжесть травматических воздействий, врожденные характеристики Ид (конституциональная сила влечений) и изменения в Я. Если применительно к травме терапев­тическая стратегия остается неизменной (и вполне оче­видна), то два последних обстоятельства требуют отдель­ного рассмотрения.

В работе "Конечный и бесконечный анализ"** конеч­ная цель терапии определяется так:

"Можно ли посредством аналитической терапии полно­стью и окончательно устранить конфликт между влечениями и Я, то есть патогенные требования инстинкта? Во избежа­ние недоразумений будет нелишним остановиться на том, что имеется в виду под "патогенными требованиями ин­стинктов". Разумеется, это не значит, что они исчезнут и ни­когда больше не заявят о себе. В целом это невозможно и да­же было бы нежелательно. Нет, мы имеем в виду нечто иное, что можно обозначить как "приручение влечений": это озна­чает, что последние приводятся в полную гармонию с Я и функционируют с учетом его требований" [52, с. II].

У современных аналитиков это формулировка вызовет разве что умиление. Конечно же, освобождать клиента от

* Уж сколько раз твердили миру об этом К-Поппср, Г.Ю.Айзснк и ижс с ними.

** На данный момент есть три русских перевода этой статьи — А.М.Боковикова, М.Д.Култаевой и А.Ф.Ускова. Цитаты даются по изданию "Психоанализ в развитии" [52], но формулировки отредактированы с учетом всех трех вариантов.

[43]

инстинктов не стоит. Мы, другие викторианцы12, стре­мимся лишь к согласованию собственных страстей и их согласию с требованиями рассудка. Разумеется, оконча­тельную резолюцию накладывает Супер-эго, разноречи­вые или чересчур жесткие требования которого гораздо чаще становятся теперь причиной проблем, нежели функции Эго (конечно, о психозах тут речи нет).

Так что критерием завершения анализа стоит считать не только (и не столько) оптимальное функционирование сознательного Я клиента, но и системную характеристи­ку его личности, которую можно называть по-разному — самоподдержкой (self-support), бессознательным самоува­жением (implicit self-esteem), творческой автономией в сфере объектных отношений и так далее. Речь идет о спо­собности клиента самостоятельно замечать проблемы, понимать их и справляться с ними.

Как известно, Фрейд очень скептически относился к возможности аналитической профилактики возможных будущих конфликтов. В "Конечном и бесконечном ана­лизе" он пишет, что в целях профилактики неизбежно придется провоцировать новые проблемы, а аналитик не должен брать на себя ответственность за те действия, право совершать которые предоставлено судьбе. Рассуж­дая о возможных негативных последствиях такой уста­новки, он замечает:

"К счастью, у нас нет надобности размышлять о правомер­ности таких вторжений в реальную жизнь; мы вовсе не обла­даем необходимой для этого неограниченной властью, да и объект такого терапевтического эксперимента, разумеется, не захочет в этом участвовать... Аналитическая работа продвига­ется лучше всего, когда патогенные переживания принадле­жат прошлому, чтобы Я могло от них дистанцироваться. В ос­трых кризисных ситуациях анализ неприменим. Весь интерес Я захвачен болезненной реальностью, и оно противится ана­лизу, который стремится увести за эту поверхность и вскрыть влияния прошлого. Поэтому создание нового конфликта лишь удлинит и затруднит аналитическую работу" [52, с. 20].

[44]

Современные психотерапевты вряд ли могут позволить себе следовать этому правилу, равно как и некоторым другим требованиям*** отца психоанализа. Жизнь теперь другая. И клиенты очень часто обращаются к аналитику именно в разгар острого кризиса, нуждаются в немедлен­ной помощи и выражают надежду, что терапия будет иметь и профилактические аспекты.

Острый личностный кризис вовсе не делает анализ не­возможным. Наоборот, поддерживающая аналитическая терапия (с преобладанием выслушивания и эмпатийного понимания и максимально щадящими интерпретациями) помогает преодолеть тяжелую жизненную ситуацию с на­именьшими потерями. Психотерапевт, в большей мере участливый, нежели бесстрастный, будет стимулировать мотивацию участия в работе и облегчит формирование терапевтического альянса. Уменьшится вероятность того, что клиент прибегнет к крайним формам отреагирования конфликта (суицид, наркотический уход). По мере сни­жения остроты кризиса можно переходить от поддержи­вающей модели к собственно аналитической работе (вскрывающие, интерпретативные техники).

Теперь о возможности профилактики возникновения проблем. Конечно, Фрейд прав, говоря о том, что по-на­стоящему пациенты реагируют только на актуальные бес­сознательные противоречия. "Происходит примерно то же, — пишет он, — что при чтении психоаналитических сочинений. Читателя волнуют только те места, где он чувствует себя задетым, то есть те, что затрагивают дей­ствующие в нем в настоящее время конфликты" [52, с. 22]. Однако упомянутая выше самоподдержка и спо­собность опираться в межличностных отношениях на собственную рефлексию не исключают, а предполагают способность к предвосхищению возможных осложнений. Речь идет прежде всего о профилактике невротических реакций (таких, как защитное проецирование, отыгрыва-

*** Сам Фрейд, как известно, тоже был весьма далек от предписанных им самим идеалов и, нарушая собственные принципы, говорил уче пикам: "равняйтесь не на меня, а на теорию".

[45]

ние, регрессия и пр.), а не их бессознательных основ. По­следние, разумеется, по-прежнему в руках судьбы.

Большинство современных психотерапевтов сходятся на том, что уровень личностного функционирования клиента на момент конца анализа должен соответствовать общепринятым представлениям о психическом здоровье, а оценка этого уровня — не искажаться контр-переносом и быть свободной от влияния аналитической фантазии о совершенстве. Терапевтический перфекционизм (стрем­ление к идеалу) уместен разве что в дидактическом ана­лизе, да и то в разумных пределах.

Помимо чисто практических вопросов — чем опреде­ляется момент окончания анализа, можно ли сократить продолжительность лечения, каковы возможности про­филактики невроза — психотерапевтов всегда занимали теоретические предпосылки, связанные с завершением терапии. Обсуждая технические проблемы терапии, в рамках структурной теории Дж.Арлоу и К.Бреннер [124, 125] предложили различать две отдельные, хотя и взаимо­связанные терапевтические цели — анализ вытесненного (влечений Ид) и анализ психологических защит. В свое время Фрейд сравнивал два эти направления с качанием маятника — сначала происходит частичный анализ вы­теснений, потом анализ защитного поведения, затем ана­литик снова возвращается к влечениям, и так далее.

Объединяющим началом при этом служит психоанали­тическое понимание конфликта. По мере продвижения терапевтической работы острота конфликта между различными психическими инстанциями постепенно смягчается, а вытеснения и защиты, антагонистические поначалу, образуют компромиссные образования, способ­ствующие разрешению противоречий. Признаком завер­шения терапии является рост интегративных тенденций, облегчение доступа к аффективной сфере клиента, вос­становление им адекватной картины собственной жизни.

Опыт практической работы позволил сформулировать еще один критерий успешности анализа, знаменующий собой его завершение. Его можно назвать "исчезновени­ем вторичной выгоды от проблемы". Речь идет о том, что

[46]

большинство клиентов в настоящее время предъявляют свои проблемы в форме жалоб, связанных с состоянием межличностных отношений, душевным комфортом, эф­фективностью социальных взаимодействий и т.п. Они, хотя и интерпретируют проблемы и трудности как неже­лательные и чуждые (эго-дистонные), не склонны рас­сматривать их возникновение в контексте собственного психического функционирования. В процессе терапевти­ческой работы они постепенно учатся отдавать себе отчет в том, откуда берется проблема, и какова их собственная роль в ее возникновении.

Связывая возникновение внутреннего дискомфорта или межличностного конфликта с собой как автором, а не только субъектом переживания, клиент перестает рас­сматривать свои психологические проблемы как необхо­димый аспект собственной индивидуальности. Он на­чинает задумываться о том, каким образом он сам причастен к своему неблагополучию, и как этого избе­жать. Такая позиция — необходимое условие для размы­шлений и самоанализа, который клиент может попробо­вать сделать (по окончании терапии) уже самостоятельно. Многие люди, склонные к самонаблюдению и рефлек­сии, что называется, "входят во вкус", начинают всерьез интересоваться глубинными аспектами своей личности, заниматься самообразованием в области психологии и т.д. В дальнейшем они не только хорошо справляются со своими собственными проблемами и трудностями, но и могут помочь в сложных жизненных ситуациях другим.

В терапевтическом анализе встречаются различные картины динамики взаимодействия терапевта с клиен­том, в результате которого анализ движется к заверше­нию. Иногда терапия прекращается после разрешения актуального конфликта и снятия обусловленного ним психического напряжения. Порой частые (ежедневные) встречи по поводу эмоциогенной жизненной ситуации постепенно сменяются традиционной формой аналитиче­ской ситуации (2-3 встречи в неделю, подробное иссле­дование детского генезиса проблем). Бывает и так, что клиент (как правило, уже знакомый с психоаналитичес-

[47]

кой теорией и практикой психотерапии) приходит 1-2 ра­за в месяц, и работа с ним напоминает скорее супервизию, нежели собственно анализ. В любом случае оконча­ние лечения оговаривается заранее, при заключении терапевтического контракта и, как правило, происходит по взаимному согласию с клиентом.

Но бывает и так, что клиент прерывает терапию задолго до того, как ее можно счесть законченной. Чаще всего, увы, по весьма банальной причине — нет денег. В этом случае вряд ли можно что-либо предпринять. Совсем дру­гой случай — когда в основе ухода из терапии лежит непро­работанная трансферентная динамика. Это, в некоторой степени, — поражение аналитика, косвенное свидетельство недостаточности его профессиональных навыков и умений.

Проблемы переноса и контр-переноса обсуждаются в следующем параграфе. Здесь же я хочу акцентировать внимание только на том, что разрешение невроза перено­са — необходимое условие завершения анализа. По этому поводу между аналитиками различных школ нет противо­речий. Однако сущность и специфика трансферентных отношений слишком сложна для того, чтобы выработать единое понимание и самого феномена, и связанных с ним технических моментов терапии.

2.3. Перенос

Следующая важная в техническом и теоретическом от­ношении проблема — это перенос (трансфер). Как изве­стно, переносом в психоанализе называют трансформа­цию отношений между пациентом и аналитиком, происходящую под влиянием бессознательных влечений и желаний первого. Эти отношения, призванные выпол­нять чисто служебную функцию, постепенно становятся важными и значимыми для клиента, он вовлекается в них с пылом и страстью, свойственным юношеской влюблен­ности. Прекрасное описание трансферентных и симмет­ричных им контртрансферентных (направленных от ана-

[48]

литика к пациенту) отношений дает сам З.Фрейд в "Лек­циях по введению в психоанализ":

"Итак, мы замечаем, что пациент, которому следовало бы искать выхода из своих болезненных конфликтов, проявляет особый интерес к личности врача. Все, что связано с этой личностью, кажется ему значительнее, чем его собственные дела, и отвлекает его от болезни. Общение с ним становится на какое-то время очень приятным; он особенно предупреди­телен, старается, где можно, проявить благодарность, обнару­живает утонченность и положительные качества своего суще­ства, которые мы, может быть, и не стремились у него найти. Врач тоже составляет себе благоприятное мнение о пациенте и благодарит случай, давший ему возможность оказать по­мощь особо значимой личности. Если врачу представится случай побеседовать с родственниками пациента, то он с удо­вольствием слышит, что эта симпатия взаимна. Дома паци­ент без устали расхваливает врача, превознося в нем все бо­лее положительные качества" [75, с.281].

Перенос рассматривается как важнейший терапевтиче­ский фактор психоанализа и одновременно — как одна из наиболее серьезных трудностей в аналитической работе. Исцеляющая роль переноса состоит в том, что с его по­мощью оживляются былые бессознательные конфликты и вытесненные содержания, они становятся доступны со­знанию, переживаются и изживаются в ходе терапии. Цель и смысл психоанализа, как их понимал основопо­ложник подхода, именно в этом:

"Мы, должно быть, приносим пользу тем, что заменяем бессознательное сознательным, переводя бессознательное в сознание. Действительно, так оно и есть. Приближая бессоз­нательное к сознательному, мы уничтожаем вытеснение, ус­траняем условия для образования симптомов, превращает па­тогенный конфликт в нормальный, который каким-то образом должен найти разрешение. Мы вызываем у больно­го не что иное, как одно это психическое изменение: на­сколько оно достигнуто, настолько оказана помощь. Там, где нельзя уничтожить вытеснение или аналогичный ему про­цесс, там нашей терапии делать нечего" [75, с.278].

[49]

В трансферентных отношениях воспроизводится гене­зис невротических проблем и трудностей клиента. Основ­ная "триада" аналитического лечения представлена вос­поминанием вытесненных переживаний, их повторением в отношениях с терапевтом и проработкой, в результате ко­торой исчезают основания для повторного возникнове­ния симптома. Иными словами, в процессе психоанали­тической терапии формируется актуальный невроз (это и есть невроз переноса), разрешение которого знаменует окончание лечения.

Трудности, создаваемые переносом, не менее фундамен­тальны. Во-первых, кроме описанного выше позитивного переноса (гипертрофированной симпатии к аналитику), довольно часто возникает негативный перенос — антипа­тия и ненависть, подозрительность, недоверие и раздражи­тельность. Все это осложняет работу аналитика, приводит к увеличению длительности терапии, может способствовать формированию негативной терапевтической реакции — ухудшению состояния и самочувствия клиента в ходе ана­лиза, тем большему, чем больший объем бессознательного материала становится доступным сознанию.

Приведу пример. Госпожа Г. начала индивидуальную те­рапию после того, как посетила несколько обучающих се­минаров по теоретическим основам глубинной психоло­гии. Клиентка с самого начала имела высокую мотивацию, хорошо сотрудничала с аналитиком, охотно рассказывала о своих детских переживаниях, т.е. демонстрировала адек­ватную временную регрессию в рамках терапевтических отношений. Главной проблемой, которая обсуждалась на сеансах, была обеспокоенность госпожи Г. своим сексу­альным поведением. Муж ее по роду своей деятельности периодически бывал в длительных (от полугода до десяти месяцев) служебных командировках. Во время его отсутст­вия г-жа Г. имела короткие связи с другими мужчинами, за которые очень винила себя, ужасаясь своей порочнос­ти. Первоначальная жалоба была окрашена чувством сты­да ("Что, если узнают знакомые, соседи? Вдруг что-нибудь станет известно детям, старший сын уже взрослый, ему 14 лет, он отвернется от такой матери"). Впоследствии про-

[50]

явилось скрытое чувство вины по отношению к мужу, ко­торый любит и доверяет ей, хорошо обеспечивает семью, а также вытесненная агрессия и враждебность ("Он сам во всем виноват. Такое трудно вытерпеть любой нормальной женщине. Да и сам он, наверное, не отказывает себе в слу­чайных удовольствиях на стороне").

Поначалу отношения с госпожой Г. выглядели пози­тивными и доброжелательными. Она активно участвова­ла в работе, была откровенна в выражении своих мыслей и чувств, хорошо воспринимала интерпретации, проявля­ла интерес к теоретическим основам психоанализа, пыта­ясь самостоятельно читать популярную литературу. Меня не насторожил даже неуклонный рост материала, пред­ставленного для анализа: в течение двух месяцев клиент­ка дополнительно предъявила проблему возможных инцестуозных отношений между ее детьми — по ее словам, старший мальчик хвастался приятелям, что якобы "траха­ет" свою сестренку (как и следовало ожидать, это оказа­лось чистым вымыслом). После этого клиентка рассказа­ла классическую фантазию о соблазнении отца, о своей сексуальной связи с двоюродным братом, якобы спрово­цированной женой брата, и высказала гипотезу, что отец младшей дочери — не муж, а случайный любовник, кото­рому ("не знаю, зачем") эту мысль она преподнесла как действительный факт. Честно говоря, постепенно созда­лось впечатление лавины проблем, которая вот-вот по­гребет под собой усилия терапевта.

Обдумывая стратегию помощи, я решила сосредото­читься на главной проблеме, тем более что муж клиентки должен был в скором времени уехать в очередную коман­дировку. Госпожа Г. успешно прорабатывала проблемы, связанные с идущим из детства ощущением ненужности и брошенности, "выученной беспомощностью" и т.п. Прав­да, она стала настаивать на том, чтобы вместо двух раз в неделю (как это было сначала) мы встречались один раз, мотивируя это тем, что у нее нет возможности так часто приезжать из соседнего города. Кроме того, ее речевое по­ведение на сеансе стало выстраиваться по следующей схе­ме: большую часть времени она тратила на малосущест-

[51]

венные подробности и далекие от обсуждаемых вопросов детали, а затем, буквально за пять-семь минут до конца встречи, рассказывала какой-нибудь важный факт или со­бытие своей жизни, обсудить который или даже просто прореагировать на него времени уже не оставалось. При следующей встрече возвращаться к рассказанному ранее эпизоду клиентка не хотела, мотивируя это тем, что "уже проработала все это".

Интерпретацию терапевта о том, что такое поведение суть ярко выраженное сопротивление, госпожа Г. не при­няла. Она продолжала настаивать на том, что анализ про­двигается очень успешно и уже скоро она расскажет все самое важное о себе и своей жизни. Она хотела расска­зывать и рассказывала очень много: о том, какие чувства вызвал отъезд мужа, о срыве в поведении сына-подрост­ка (тот больше месяца не ходил в школу перед самыми экзаменами и фактически "завалил" их), о своих планах на работе и боязни, что не получится исполнить задуман­ное... При этом каждый сеанс она заканчивала еще одной "сенсацией" негативного характера и заверениями о том, как хорошо проходит терапия и как ей все это нравится.

При очередной встрече (муж к этому времени отсутст­вовал уже около месяца) я прямо спросила у госпожи Г., насколько терапевтическая работа помогает ей справ­ляться со своими влечениями. Она истерически разрыда­лась и сообщила, что продолжает свои случайные связи, причем в более одиозной форме, чем раньше. На вопрос о том, зачем она тратила столько времени на неискрен­ние заверения, клиентка отвечала, что она плохая, что не верит в искренность моих намерений помочь и в безоце­ночное принятие своего поведения и личности, и "все равно мы только обманывали друг друга". В свете обна­руженного негативного переноса стало понятно, почему госпожа Г. столь упорно рассказывала о себе "ужасные вещи" — она пыталась сформировать рационалистичес­кое объяснение эмоциям, которые испытывала в анализе сама и приписывала мне.

Вторая сложность, связанная с переносом — это отно­шение клиента к чувствам, переживаемым в процессе

[52]

развития трансферентного невроза. Он ждет от аналити­ка ответа на свои чувства, а не интерпретаций и теорети­ческих разъяснений. Принцип абстиненции (воздержа­ния), в соответствии с которым терапевт организует свое взаимодействие с клиентом, часто интерпретируется по­следним как высокомерие, неискренность, даже трусость. Другая крайность, в которую впадают робкие и неуверен­ные в себе пациенты, — это страх выразить свои чувства, признаться в них аналитику и самому себе.

А между тем именно свободное выражение трансферентных чувств — залог успеха аналитической терапии и возможности разрешения невроза переноса. Ведь если перенос — это "новый отпечаток или копия тех импуль­сов влечений и фантазий, которые пробуждаются и осо­знаются при развертывании психоанализа, только для них характерна замена значимого прежде лица личностью врача" [108, vol.5, p.279], то аналитик в роли нового объ­екта старых желаний готов обсуждать их с пациентом и стремится к этому. В отличие от ситуации в прошлом, которая была травмирующей и вынудила клиента вытес­нить болезненные чувства и переживания, трансферентная любовь или ненависть не может быть поставлена ему в вину (или в заслугу). Терапевт слушает клиента добро­желательно и объективно, не допуская злобного, насме­шливого или циничного реагирования, не используя психологических защит. Трансферентные чувства, поме­щенные в рамки аналитических отношений, получают объяснение и интерпретацию и утрачивают свой пугаю­щий характер. Такая ситуация в жизни пациента являет­ся уникальной и препятствует тому, чтобы он "вновь ре­шился бы на прежний исход и опять вытеснил то, что поднялось в сознание" [75, с.285].

Я считаю, что в условиях краткосрочной аналитичес­кой терапии профессиональное поведение лучше ориен­тировать не на классические образцы, рекомендуемые Фрейдом и сторонниками ортодоксального психоанали­за, а согласовывать его с принципами, предложенными, например, Х.Кохутом [112] или М.Гиллом [109]. Анали­тик в качестве терпеливого и участливого слушателя, а не

[53]

только "бесстрастного зеркала", будет и более эффектив­ным, и более человечным. Для клиента необходимость высказывать свои чувства или фантазии человеку, на ко­торого они направлены, сама по себе является весьма пу­гающей. А с учетом того, что в ходе терапии пациент все больше осознает и вспоминает свой негативный опыт, связанный с подобными ситуациями, вполне понятно, как велико будет его сопротивление выражению чувств, испытываемых в переносе.

В терапевтическом анализе клиент имеет возможность не только заново пережить влечения, тревоги и бессозна­тельные конфликты прошлого, но и научиться соприка­саться со своими негативными чувствами, выражать их в безопасных условиях, обсуждать без осуждения, пони­мать причины и прогнозировать последствия. Интерпре­тация трансферентных чувств — абсолютно необходимая составляющая терапевтического процесса, без этого он может зайти в тупик. Особую чуткость и внимательность следует проявлять в групповой работе, когда Трансфе­рентные реакции членов группы могут давать самые нео­жиданные сочетания.

Так, в одной из обучающих групп студент Д., бывший весьма активным и открытым на занятиях, неожиданно замкнулся, перестал принимать участие не только в тера­певтической работе, но и в ее обсуждениях. Просидев два-три занятия в мрачном молчании, он подошел к од­ному из руководивших работой группы ко-терапевтов и попросил назначить ему индивидуальную встречу. А по­скольку такая практика существовала только в отноше­нии тех участников, которые не могли рассказывать о своих проблемах из-за робости и различных страхов (гос­подин Д. таким вовсе не был), ко-терапевты решили про­вести встречу вместе.

Перед индивидуальным сеансом клиент несколько раз пробовал объяснить, что для решения его "мелкой про­блемы" вовсе не обязательно присутствие обоих терапев­тов. Мы предложили ему прямо рассказать, что произош­ло, и господин Д. ответил, что он очень расстроен поведением одной из участниц группы на предыдущем за-

[54]

нятии. Эта клиентка, истерически демонстративная жен­щина, предприняла несколько попыток манипуляции котерапевтами, пытаясь настроить нас друг против друга и внести раскол в работу группы. Кроме того, она часто бы­ла неискренней в своих "признаниях" и имела привычку делать провокационные комментарии относительно своих сокурсников. Работа с ней отнимала много времени, но оба терапевта были настроены по отношению к этой уча­стнице толерантно, доброжелательно и терпимо.

Господин Д. сказал, что он внезапно и сильно вознена­видел "эту дуру" и несколько раз с трудом удерживался от того, чтобы поставить ее на место, показав ей, кем она в действительности является и чего хочет. Более того, он начал отдавать себе отчет, что переполнен сильными аг­рессивными импульсами по отношению к тем членам группы, которые, по его мнению, "недостаточно быстро соображают, много лгут и вообще мешают работать". По­сле этого клиент произнес несколько сбивчивых фраз о том, как он благодарен более старшему и опытному ко-терапевту, как ему бывает стыдно за других членов группы в некоторых ситуациях и выразил сомнение, что в таком эмоциональном состоянии он способен эффективно ра­ботать и "не быть обузой для руководителей семинара".

Мы поняли, что поведение г-на Д. обусловлено трансферентными чувствами к аналитику. Второй из пары котерапевтов решил прояснить это клиенту:

Т (терапевт): Вам не приходило в голову, что Ваши враждебные чувства к участникам семинара, возможно, обусловлены симпатией к Н.Ф.? Вы цените ее как тера­певта и как личность и, испытывая чувства восхищения и благодарности, наверное, хотели бы выразить их?

К (клиент): Ну да. Но меня злит, что остальные этого не поймут.

Т: Следовательно, по-Вашему, лучший способ выра­зить свои чувства — это "призвать к порядку" непутевых слушателей?

К: Они должны ценить возможность получить такую подготовку. И вести себя соответственно.

Т: Как именно?

[55]

К: Ну... они могли бы сразу говорить правду...меньше социальной желательности — это только требует допол­нительных усилий от Вас и от Н.Ф. Они должны думать... понимать...

Т: То есть Вы злитесь на них, потому что они плохо ду­мают, чего-то не понимают?

К: Нет, мне просто неловко... (долгая пауза)

Т: Вам неловко оттого, что другие члены группы могут догадаться о Ваших чувствах? И еще потому, что, воз­можно, некоторые из них испытывают такие же?

К: Ну да.

Т: Теперь Вы понимаете, что Ваше поведение объясня­ется трансферентными переживаниями? В них нет ниче­го необычного или плохого, мы неоднократно обсуждали природу и функции переноса в лекциях и на практичес­ких занятиях. Просто у вас перенос приобрел форму рев­ности и агрессивного стремления защищать аналитика от других клиентов, так? Поэтому Вы и стали испытывать сомнения касательно возможности своего участия в груп­повой работе.

К: А почему молчит Н.Ф.? (Обращаясь ко мне) А что Вы думаете?

Второй терапевт: Вы с самого начала испытывали не­ловкость и хотели говорить с моим коллегой. Ему удалось быстро и точно прояснить ситуацию, и все акценты те­перь расставлены правильно. Я могу добавить, что мне приятно слышать, как высоко Вы оцениваете мою рабо­ту. В свою очередь, я полагаю, что Вы и впредь будете ра­ботать в группе так же продуктивно, а любые чувства, ко­торые покажутся Вам неуместными, будете сначала анализировать, а потом уже — отреагировать.

К: Но если чувства неуместные, то их вряд ли стоит проявлять?

Т: Как раз анализ — единственное место, где это мож­но делать. (С улыбкой) Безнаказанно.

Второй терапевт: И, конечно же, не стоит стремиться наказать других членов группы за их, по Вашему мнению, неуместные чувства или неправильное поведение.

[56]

После этого разговора господин Д. вернулся в группу и чувствовал себя в ней комфортно. Его участие вновь ста­ло продуктивным, а поведение — существенно более тер­пимым и мягким.

Силу влияния трансферентных отношений трудно пре­увеличить. В краткосрочном анализе ограниченный его рамками терапевт может незаметно для себя злоупотре­бить таким влиянием, стремясь провести терапию быст­ро и с максимальной эффективностью. Здесь уместно вспомнить предостережение Фрейда, который, обсуждая меру и степень допустимого вмешательства, писал:

"Следует предостеречь от неправильного использования этого нового влияния. Как бы не было заманчиво для анали­тика стать учителем, примером и идеалом для других людей и создавать их по своему подобию, он не должен забывать, что не это является его задачей в аналитических взаимоотно­шениях и что в действительности он не выполнит свою зада­чу, если поддастся такому желанию. Если же это случится, то аналитик лишь повторит ошибку родителей, которые сокру­шили своим влиянием независимость ребенка, и врач лишь поменяет прежнюю зависимость пациента на новую. Во всех своих попытках улучшения и обучения пациента психоанали­тик должен уважать его индивидуальность. Та мера воздейст­вия, которую он вправе себе позволить, будет определяться степенью подавления развития пациента" [76, с. 97].

Проблема распознавания переноса, его видов и форм, способов и техник работы с ним выходит далеко за преде­лы этой книги. Главное, что мне хотелось бы подчеркнуть здесь, в изложении принципов терапевтического анали­за, — необходимость этого аспекта в психотерапевтичес­кой практике. Многие терапевты, не владеющие основами психоанализа, опасаются переноса, боятся оставить трансферентный невроз неразрешенным. Те, кто работает в рамках не-психодинамических направлений, часто игно­рируют трансферентную симптоматику и не могут уберечь себя и клиентов от деформации отношений, вызванных чувствами, возникающими в переносе и контрпереносе. Нередки также случаи, когда трансферентные отношения используются в корыстных целях — например, терапевт

[57]

злоупотребляет ими для неоправданного увеличения про­должительности терапии и получения дополнительной оп­латы. Но, несмотря на все эти сложности, в аналитичес­кой терапии нет другой альтернативы.

назад содержание далее



ПОИСК:




© FILOSOF.HISTORIC.RU 2001–2021
Все права на тексты книг принадлежат их авторам!

При копировании страниц проекта обязательно ставить ссылку:
'Электронная библиотека по философии - http://filosof.historic.ru'
Сайт создан при помощи Богданова В.В. (ТТИ ЮФУ в г.Таганроге)